各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：

    现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中发现问题，请及时向有关部门反映。

    市劳动和社会保障局 市卫生局 市财政局

    二〇〇九年三月十六日

    广州市社会医疗保险医疗费用结算办法

    第一条 为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《关于印发〈加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见〉的通知》（劳社部〔1999〕23号）和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》，结合本市实际，制定本办法。

    第二条 本市医疗保险经办机构、社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

    第三条 市医疗保险经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算及管理。医疗保险费用结算实行两级审核制度。

    二级医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报，每月提出初审意见报复审部门；负责办理有关参保人医疗费用的零星报销，并每月汇总报复审部门备查。

    市医疗保险经办机构负责对经初审的医疗费用进行汇总、复审，并作出复审结算决定；负责对零星报销的医疗费用进行抽查复核。

    第四条 参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按下列方式结算：

    （一）普通门（急）诊基本医疗费用按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算。

    （二）指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方式结算。

    （三）门诊特定项目基本医疗费用按医疗服务项目或服务项目及周期最高限额等方式结算。

    （四）家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或床日平均费用定额等方式结算。

    （五）指定病种或治疗项目（以下统称“单病种”）医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。

    （六）单病种以外的其他疾病（以下统称“普通疾病”）住院基本医疗费用按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。

    （七）本市按有关规定确定的其他结算方式。

    第五条 平均费用定（限）额结算标准是市劳动保障部门根据基金的收支情况，参考本市定点医疗机构在1个社会保险年度内，参保人就医发生的普通疾病住院基本医疗费用或单病种医疗费用总额，用相应的就医人次、床日等指标进行总体衡量平均后，拟定并与定点医疗机构协商确定的一个平均结算费用定（限）额值。

    各定点医疗机构的平均费用定（限）额结算标准确定后，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议。在协议期内，本市实施新的医疗保险政策时，按新政策确定相关标准，签订补充协议作相应调整。

    第六条 平均费用定（限）额结算标准费用范围。

    （一）普通疾病住院基本医疗费用年度人次平均费用定额或床日平均费用定额（以下统称“普通疾病平均费用定额”）结算标准费用范围包含：诊治普通疾病和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的基本医疗费用。

    （二）单病种医疗费用年度或周期人次平均费用限额（以下统称“单病种平均费用限额”）结算标准费用范围包含：诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用。

    第七条 平均费用定（限）额结算标准的核定。

    （一）普通疾病平均费用定额结算标准的核定：

    1、以本市同级别、同类型定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，剔除其当年超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用，测算普通疾病基本医疗费用平均水平（以下简称“普通疾病费用平均水平”）；

    2、根据各定点医疗机构前2个社会保险年度收治患普通疾病的参保人实际结算的住院人次或床日平均基本医疗费用，核定其普通疾病平均基本医疗费用定额结算标准。但最高不超过普通疾病费用平均水平的120%，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。

    （二）单病种平均费用限额结算标准的核定：

    1、在单病种诊疗规范的基础上，根据各诊疗项目的收费价格，计算单病种人次平均费用，并根据各单病种的特点适当增加总体合并症费用，测算单病种医疗费用的平均水平（以下简称“单病种费用平均水平”）；

    2、根据单病种费用平均水平，参考同等级定点医疗机构前2个社会保险年度收治患单病种的参保人实际结算的住院人次平均费用情况，核定各等级定点医疗机构的单病种平均费用限额结算标准。

    （三）新增定点医疗机构的平均费用定（限）额结算标准，比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。

    第八条 按平均费用定额方式结算的普通疾病住院基本医疗费用的月度结算。

    经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，月度人次平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。

    每年6月份的基本医疗费用，经审核准予支付的部分，待年度考核后与年度清算审核费用一并结算。

    第九条 按平均费用定额方式结算的普通疾病住院基本医疗费用的年度清算。

    （一）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用低于平均费用定额结算标准85%的，按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用；

    （二）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准85%（含85%）但低于平均费用定额结算标准的，先支付实际发生的相应的统筹费用，对实际发生的基本医疗费用与平均费用定额结算标准之间的费用按以下办法清算：

    1、同时符合以下条件的，按70%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。

    2、同时符合以下条件的，按50%的标准支付相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。

    3、不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定受到市劳动保障部门责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的统筹费用。

    （三）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准的，先支付平均费用定额结算标准范围内的相应的统筹费用，对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算：

    1、同时符合以下条件的，按70%的标准补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。

    2、同时符合以下条件的，按50%的标准给予补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。

    3、不符合以上条件及超过平均费用定额结算标准115%以上的费用，不予清算相应的统筹费用。

    （四）本条涉及的相应统筹费用以当年该定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用的统筹基金支付率计算。

    定点医疗机构综合考核办法由市医疗保险经办机构另行拟定，报劳动保障行政部门确认后实施。

    第十条 大额医疗费用的结算办法。

    参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。

    超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。

    第十一条 按床日平均费用定额方式结算的住院基本医疗费用，参照年度人次平均费用定额结算方式对定点医疗机构支付统筹费用。

    按床日平均费用限额方式结算的住院基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付。

    第十二条 按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用的结算办法。

    对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由市医疗保险经办机构随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份）的病例及其医疗费用进行审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及分解住院、不合理住院和转院等行为发生的费用（以下统称“违规费用”），在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

    市医疗保险经办机构将审核发现的违规情况反馈给定点医疗机构，如无异议，则由市医疗保险经办机构支付其符合医疗保险规定的统筹费用。如有异议，定点医疗机构应于接到反馈信息后15个工作日内向市医疗保险经办机构提出书面申诉及说明。经市医疗保险经办机构组织专家评审后，再按规定支付统筹费用。

    第十三条 按平均费用限额方式结算的单病种医疗费用的结算办法。

    （一）参保人在指定医疗机构就医实际发生的单病种医疗费用，不设医疗保险统筹基金起付标准，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例分担。

    （二）除参保人自主选择的超过医疗保险规定标准的服务设施费用和超过特殊材料最高限额标准费用（以下简称“超标准费用”）外，其他单病种医疗费用全部计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用范围。

    超标准费用由参保人全额支付，不计入定点医疗机构单病种限额结算标准费用。未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人全额承担。

    （三）定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额部分统筹基金不予支付。

    按单病种平均费用限额标准结算的具体病种或者项目范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。

    第十四条 经卫生行政部门核定许可开展相应单病种诊疗科目、具备相应医疗设施和技术条件、且已开展相应单病种医疗业务1年以上的本市社会保险定点医疗机构，均可申请纳入实行单病种平均费用限额结算的定点医疗机构范围。

    第十五条 家庭病床、急诊留院观察及指定慢性病基本医疗费用的结算办法。

    （一）家庭病床基本医疗费用按医疗服务项目及总额控制或按床日平均费用定额方式结算并支付统筹费用。

    参保人家庭病床年度人次平均费用不得超过定点医疗机构普通疾病住院平均费用定额结算标准，超过部分统筹基金不予支付。

    （二）急诊留院观察基本医疗费用按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用。

    急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院费用结算。

    （三）指定慢性病门诊基本医疗费用按医疗服务项目及周期最高限额方式结算并支付统筹费用。

    第十六条 在定点医疗机构长期住院或设家庭病床治疗的参保人，其连续住院或设床按每90天1个住院人次计算；精神病、结核病参保人，其连续住院按每180天1个住院人次计算。每个住院人次需支付1次起付标准费用。

    第十七条 参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。

    在转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准70%（含70%）的，按1个住院人次费用标准结算；低于70%的，按医疗服务项目结算。

    参保人住院期间因特殊情形需院内转科治疗的，发生的医疗费用结算方法另行制定。

    第十八条 参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，对定点医疗机构计算1个住院结算人次。

    参保人未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一疾病到同一定点医疗机构重复住院，经市医疗保险经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

    参保人未达到出院或转院标准而被安排出院或转院，转院或出院后15日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经医疗保险经办机构审核确认属实的，扣除参保人前次住院的定点医疗机构1个住院结算人次。

    定点医疗机构未按入院标准安排参保人住院，经市医疗保险经办机构审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，并扣除相应的统筹费用。

    第十九条 跨社会保险年度连续住院、进行门诊特定项目治疗的，其上年度发生的医疗费用转到新年度结算；统筹基金的起付标准按入院或开始治疗时当年度的标准计算。

    第二十条 定点医疗机构应当将参保人就医支付的“三个目录”范围外的费用如实录入结算报表，并将参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及肿瘤单病种20%以内。定点医疗机构超过自费率标准的费用，年度清算时由市医疗保险经办机构从应支付的统筹费用中扣除。

    第二十一条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则；严格执行出入院标准；不得以分解住院、重复入院或违规转院（科）的方法增加结算人次数；不得推诿危重病人；不得将参保人住院医疗费用转为普通门诊费用结算；选用医疗保险“三个目录”范围外的药品、材料、诊疗项目以及单病种高级服务设施和昂贵特殊材料，须经参保人或直系亲属签名同意；严禁违规使用参保人自购的药品、材料。

    第二十二条 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院3日内补办相关手续。

    第二十三条 参保人在定点医疗机构就医发生的基本医疗费用，属于个人医疗帐户或现金支付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结帐付清；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记帐，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

    定点医疗机构应当于每月10日前，将上月参保人就医发生的应由医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用等进行汇总，报送结算表及其他规定的资料，向医疗保险经办机构申报月度结算。

    第二十四条 二级医疗保险经办机构收到定点医疗机构提交的医疗费用月度结算申报资料后，根据有关规定在15个工作日内完成初审，并将初审意见和有关资料送复审机构进行复审。

    第二十五条 市医疗保险经办机构应当于接到初审意见后的15个工作日内，根据有关医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定，对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

    经复审准予支付的医疗费用，由市医疗保险经办机构按月度结算核准金额，在作出审核决定后10个工作日内，向定点医疗机构拨付。

    复审认定暂缓支付的医疗费用，由市医疗保险经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，市医疗保险经办机构应对该部分医疗费用进行重审。重审认定准予支付的费用，按规定结算后拨付给定点医疗机构；认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构承担。

    第二十六条 定点医疗机构于每年7月底前将上年度参保人发生的医疗费用汇总，报送清算申报表及其他规定资料，向医疗保险经办机构申报年度清算。

    市医疗保险经办机构收到定点医疗机构的年度清算申报资料后，在50个工作日内完成年度考核与清算。

    年度清算核准支付的医疗费用，市医疗保险经办机构在作出支付决定后10个工作日内，向定点医疗机构拨付。

    第二十七条 市医疗保险经办机构对定点医疗机构申报结算的医疗费用，要严格按规定审核、支付，确保医疗保险基金合理使用。

    第二十八条 市劳动保障部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

    第二十九条 建立定期通报制度。市劳动保障部门定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社会公众的监督。

    第三十条 本办法所指“社会医疗保险”是指由本市政府颁布规章或规范性文件、市劳动保障行政部门组织实施的各项医疗保险。

    第三十一条 本市行政区域内其他医疗保险统筹地区参照本办法执行。

    第三十二条 本办法自2009年7月1日起实施，有效期五年。有效期届满，根据实施情况依法评估修订。《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》（穗劳社医〔2003〕14号）同时废止。