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省中医药局  省残联  省老龄办

（二〇〇八年四月十一日）

为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，进一步完善我省城镇居民基本医疗保险制度，加快实现城乡居民基本医疗保障全覆盖的目标，现就全省全面深入推进和完善城镇居民基本医疗保险试点工作，提出如下实施意见。

一、目标和原则

（一）任务目标。2008年调整统一相关政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。

 二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

 在校大学生的参保办法另行制定。

（四）缴费和补助。

 1.缴费标准。各市州（不含长春市）成年人每人每年240元，学生儿童每人每年90元（其中：成年人个人缴纳160元，学生儿童个人缴纳20元）；各县（市）成年人每人每年190元，学生儿童每人每年90元（其中：成年人个人缴纳110元，学生儿童个人缴纳20元）。

 长春市在成年人每人每年缴费不超过300元和学生儿童不超过120元标准之内进行调整。

 2.补助标准。政府补助标准为人均不低于80元，2008年我省暂按70元执行。中央、省、市县具体分担比例如下：

（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，市、县财政14元。

（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，有条件的统筹地区可适当增加补助。其中：中央财政补助70元，省财政36元，其余由市、县财政安排。

（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，有条件的统筹地区可适当增加补助。其中，对持证的贫困残疾人参保，中央财政补助40元，省财政18元，其余由市、县财政安排；对丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政补助70元，省财政36元，其余由市、县财政安排。

（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政36元，市、县财政24元。

（5）其他居民（含学生、儿童）参保，中央财政补助40元，省财政18元，市、县财政12元。

 以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。各地要按补助标准落实补助资金，有条件的地区可加大缴费补助范围和额度。国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。

（五）待遇保障。城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗；基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

 1.医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇；参保中小学生还可享受意外伤害门诊治疗待遇。

 城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。

 2.费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险设住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期。医疗保险统筹基金支付范围为门诊大病医疗费用和住院医疗起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金按规定比例支付，个人也要合理负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗救助、大额补充医疗保险等途径解决。

起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准在100元至200元之间确定，县（区）、市、省（省以上）三级医疗机构的起付标准在300元至900元之间确定。门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童的起付标准按照不低于100元和不高于300元的标准确定。

最高支付限额。是指参保居民在一个年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定的不同比例支付。240元和190元缴费标准相对应的医疗费最高支付限额分别为4.5万元和4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。

医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度（可跨年度计算）。

医疗服务等待期。参保居民（包括学生儿童）年度缴费后，医疗服务等待期不得超过3个月。具体期限由各统筹地区自定。

3.统筹基金支付比例。参保居民住院期间发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下可采取费用分段、按不同医疗机构确定具体支付标准的方式进行支付。费用分段不得超过3段。统筹基金支付比例为30%—70%，平均支付比例不低于50%，门诊大病的统筹基金支付比例不低于50%。学生儿童发生的住院和门诊大病(包括意外伤害)医疗费用，统筹基金支付比例为50%—90%，平均支付比例不低于70%。

三、管理和服务

（六）参保管理。

 1.居民参保统一在规定的参保缴费时间内，到指定的社区办理参保手续。城镇各街道社区劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、信息收集变更等服务管理。

 2.已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费,有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。

（七）基金管理与监督。

 1.城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。

2.建立风险储备基金。各统筹地区按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入2%—5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由经办机构提出申请，经同级劳动保障、财政部门审核，报当地政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案后执行。

3.城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

4.各统筹地区应当建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。

（八）医疗服务管理与费用结算。

 1.“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险 “三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字〔2007〕455号）有关规定执行。

 2.定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。各地要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗服务费用，要适当提高医疗保险基金支付比例。各地要通过订立和履行定点医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构权利和义务。

各级定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。

3.医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，按规定与定点医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

（九）经办能力建设管理。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办，要由各统筹地区医疗保险经办机构统一管理。街道社区劳动保障服务站（所）要增加城镇居民基本医疗保险经办职能，突出延伸服务和上门服务，将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。要在加强街道社区劳动保障服务站（所）和社区卫生服务机构建设中增加医疗保险专职工作人员，专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。各地要根据城镇居民基本医疗保险的实际需求，落实工作经费和办公场所，同步整合、提升、扩展城镇居民基本医疗保险网络信息系统。

四、制度衔接和深化改革

（十）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险范围，按照平稳过渡、合理衔接原则逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。在剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。

（十一）进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。采取有效措施将各类灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。对关闭破产企业退休人员的医疗保障问题，要用多方筹资、分类、分期等方式加快解决。

（十二）积极探索提升城镇居民基本医疗保险统筹层次，探索普通门诊医疗费用统筹的办法，探索建立城乡一体化管理体制。有条件的地区可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源，可从建立调剂金进行统一调剂入手，逐步提高调剂能力和提高统筹层次的条件。

（十三）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。

五、加强组织领导

（十四）政府高度重视。各级政府要进一步统一思想,提高认识,将城镇居民基本医疗保险制度建设和试点工作列入重要工作日程,组织实施,层层落实目标责任制。各统筹地区要成立以政府分管领导为组长,劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、中医药、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组,下设办公室,办公室设在各级劳动保障部门, 具体负责组织协调和指导试点工作。

（十五）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责制定政策、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付，资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生服务机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；中医药部门要制定发挥中医药特色与优势的有关政策措施；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。

（十六）明确管理职责。各级劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站（所）是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

（十七）加大宣传力度。各级政府及相关部门要加大宣传力度,充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务站（所）的作用,积极开展各种形式的宣传活动,提高和扩大制度的影响力,做到家喻户晓、人人皆知,形成促进参保的良好舆论氛围。

（十八）精心组织实施。各统筹地区要周密部署，抓好落实，在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，科学制定实施方案，精心组织实施，及时总结经验，完善制度。

各医疗保险统筹地区要按照本实施意见的统一政策标准和要求，制定具体实施方案。各市州制定的实施方案，由省人民政府批准实施。各县（市）制定的实施方案，由所在市州人民政府批准实施，报省城镇居民基本医疗保险工作领导小组备案。本实施意见自2008年4月1日起实施。此前与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。