关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服_地方法律法规_法律法规

关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服

浙江省劳动和社会保障厅关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的意见

浙劳社医〔2007〕97号

各市、县（市、区）劳动（人事劳动）保障局：为了贯彻落实《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发〔2007〕35号），根据劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号），现就促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务提出以下意见：一、高度重视社区卫生服务在医疗保障中的作用社区卫生服务是卫生服务的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建新型卫生服务体系，是深化医疗卫生体制改革，缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要举措，对优化卫生服务结构，方便群众就医，建立和谐医患关系具有重要意义。社区卫生服务的完善和发展，将对城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民医疗保障制度产生重要影响。各级劳动保障部门要进一步提高思想认识，高度重视社区卫生服务在医疗保险中的作用，充分利用社区卫生服务经济、有效、便捷的优势，发挥医疗保险对定点社区卫生服务机构医疗服务的管理规范作用，引导参保人员充分利用社区卫生服务，更好地满足参保人员的基本医疗需求。二、将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。三、将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围各级劳动保障部门要根据《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定，结合物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的基本医疗服务进行审定，按照基本医疗保险有关规定纳入医疗保险基金支付范围，促进社区卫生服务机构服务管理的标准化建设。社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。四、引导参保人员充分利用社区卫生服务研究完善促进参保人员选择定点社区卫生服务机构就医的相关政策，鼓励参保人员充分利用社区卫生服务。（一）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和二、三级医疗机构的起付标准和支付比例档次，降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的起付标准和个人自付比例。参保人员在社区卫生服务机构发生的符合医疗保险规定的费用，个人负担水平应分别较二、三级医疗机构低15％、20％以上。（二）鼓励和支持社区卫生服务机构建立家庭病床。要结合卫生部门制定的家庭病床管理规范，制定完善基本医疗保险家庭病床管理办法，规范建床标准，明确审核流程，促进社区卫生服务机构提供方便、规范的家庭病床服务。（三）积极配合有关部门探索建立社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制度，研究社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制度建立过程中的新情况、新问题，探索研究支持首诊制和双向转诊制的医疗保险有关政策。（四）不断完善基本医疗保险费用结算管理办法。要根据社区卫生服务的特点，不断完善医疗保险费用结算办法，探索建立包括按人头付费、按病种付费和总额预付在内的费用结算办法，促进社区卫生服务机构改善医疗服务质量，提高医疗保险基金的使用效率。五、规范对定点社区卫生服务机构的管理和服务（一）加强对定点社区卫生服务机构的日常监督和年度考核。要把有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，列入社区卫生服务机构日常监督和年度考核的范围，并与费用结算相挂钩。逐步建立社区卫生服务机构定点服务信用等级评定制度、费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度，加强对社区卫生服务机构的动态管理。对医疗行为不规范、发生医疗保险欺诈行为、参保人员满意度低及考核不达标的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要根据定点服务协议进行处理，追回医疗保险基金损失；情节严重的要报请劳动保障行政部门取消其定点资格，以促进社区卫生服务机构规范发展。（二）医疗保险经办机构要增强服务意识，针对社区卫生服务机构特点，制定快捷高效的业务管理流程，通过多种途径对定点社区卫生服务机构提供业务培训和技术支持。定点的社区卫生服务机构要加强自身建设，根据基本医疗保险的政策规定，规范自身服务行为。各级劳动保障部门要在当地政府的领导下，配合有关部门大力发展社区卫生服务，采取切实措施，积极引导参保人员更加充分地利用社区卫生服务。二○○七年六月十九日

关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服

我们的团队