关于哈尔滨市基本医疗保险部分病种试行单病种
关于哈尔滨市基本医疗保险
部分病种试行单病种结算的通知
哈医保[2006]7号
各定点医疗机构：
为完善我市医疗保险结算体系，合理有效使用医疗保险基金，激励定点医疗机构降低医疗成本，更好地保障职工的基本医疗需求，减轻参保人员的个人负担，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，经研究决定，从2006年6月1日起对部分病种试行单病种结算。所选定的病种首先在部分定点医疗机构进行试点，在总结经验的基础上，逐步扩大试行单病种定点医疗机构范围。
一、单病种结算病种
根据我市的医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，选择以下3种疾病为我市医疗保险单病种结算病种。
1、急性阑尾炎手术治疗；
2、甲状腺肿手术治疗；
3、腹股沟疝手术治疗。
随着医疗保险工作的开展，市医疗保险管理中心将根据实际情况，适时调整进入单病种结算的病种范围。
二、单病种结算办法
1、单病种付费是我市探讨医疗保险费用支付方式之一，与我市现行的按“总量控制、定额结算、项目管理、质量考核”的结算方式不同，采取按规定病种费用支付的后付制结算方式，病种费用支付额分为医疗保险基金支付额，参保人员自付额两部分。参保人员在出院时只按规定的自付额缴纳费用，（单病种费用结算范围之外所发生的费用由参保人员另行支付）应由医疗保险基金支付的，定点医疗机构记帐后，按月向医疗保险经办机构申报结算，无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。
2、按医院级别规定统筹金支付限额和个人负担限额，个人不设起付标准，治疗过程不受基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施及支付范围限制。
3、按单病种结算的住院人次，不作为该定点医疗机构住院平均定额指标结算，单独统计、单独核算。
4、各定点医疗机构每月结算时，应将普通治疗的费用和单病种结算费用分别统计。上传结算数据时，应将单病种治疗的全部费用上传。单病种结算费用超支不补，结余归定点医疗机构。
三、单病种费用结算范围
1、单病种结算的费用包括一次住院的床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费、检验费等全部费用。
2、参保人员住院治疗过程中，参保人员主动要求入住优质优价病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费及与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的医疗费用，由参保人员个人负担，医疗保险基金不予支付。
3、在单病种治疗过程中，发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。
四、单病种管理范围
参保人员以下情况不列入单病种管理范围：
1、在一个年度内医疗费用超大额医疗救助金最高支付数额的参保人员；
2、70岁以上（含）参保人员；
3、参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院治疗，并符合中途转院标准的，其专科或转院后发生的医疗费用，不执行单病种付费管理办法；
4、参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行手术治疗的；
5、参保人员在患单病种结算范围内疾病的同时，伴有国家法定的传染性疾病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺气肿、内分泌疾病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药、肾透析等疾病及治疗的；
6、参保人员患有甲状腺肿的同时，合并气管软化、胸骨后甲状腺肿、手术后出现严重并发症的。
五、单病种结算的管理要求
1、实行单病种结算的定点医疗机构要认真执行文件规定，本着让利于参保人的宗旨，努力降低医疗成本，减轻参保人的个人负担，准确掌握单病种结算的适用范围。
2、单病种结算标准是对定点医疗机构收治同类患者的平均费用控制指标，各定点医疗机构应当在确保医疗质量的前提下，根据患者的病情，合理控制医疗费用，不得推诿患者，不得将结算标准平均分配到每一患者，导致医疗资源浪费或医疗服务质量下降。试行单病种结算的定点医疗机构必须将符合范围的参保人员全部纳入单病种结算。
3、各定点医疗机构要建立单病种费用公示制度。将市医保中心关于单病种结算的有关规定，在定点医疗机构的显要位置进行公示，引导患者合理就医，并将有关规定向符合单病种结算的参保患者或家属告知。同时，各定点医疗机构不得以任何方式扩大参保患者的个人自付范围，需参保患者个人负担的费用应征得患者本人或家属同意并签字。
4、为确保各定点医院实现单病种网上结算，市医保中心将对单病种结算的相关程序进行设置，各定点医疗机构在出院结算录入“出院诊断疾病”时，必须严格按照文件规定的单病种结算的标准名称录入，仔细对应编码，防止因操作失误而造成的结算错误。
5、市医保中心将加强对单病种结算日常检查工作，对各定点医疗机构结算的单病种费用均实行审核，对违规费用按《考核办法》有关条款处理。
附：1、《单病种结算支付标准》
2、《单病种结算定点医疗机构名单》
3、《单病种质量控制标准》
哈尔滨市医疗保险管理中心
2006年5月25日
单病种结算支付标准
金额单位：元
附件2：
单病种结算定点医疗机构名单
三级医院：
黑龙江省红十字医院
哈尔滨市第二医院
哈尔滨市第五医院
哈尔滨市中医医院
哈尔滨市红十字中心医院
人民武装警察部队黑龙江总队医院
二级医院：
黑龙江省电力医院
哈尔滨市南岗区人民医院
哈尔滨市道里区人民医院
哈尔滨市道外区人民医院
哈尔滨市道外区太平人民医院
哈尔滨市香坊区人民医院
附件3：
单病种质量控制标准
急性阑尾炎手术治疗
一、入院检查：
1、常规检查：血常规、出凝血时间、血型、尿常规、粪便常规、隐血试验、肝功、肾功、血离子、血气分析、胸腹部X线检查、心电图检查。
2、特殊检查：CT、腹腔镜。
二、入院标准：
凡诊断明确应入院治疗。
三、入院治疗：阑尾切除术。
四、出院标准：
1、治愈：阑尾已切除，症状、体征消失，无相关并发症出现。
2、好转：经治疗后症状、体征减轻，切口未愈，有并发症。
3、达到上述治愈或好转标准即可出院。
五、平均住院日：7至10天。
单病种质量控制标准
单纯性甲状腺肿手术治疗
一、入院检查：
1、常规检查：血常规、出凝血时间、血型、尿常规、乙肝五项、肝功、肾功、血离子、胸部X线检查、心电图检查。
2、特殊检查：ECT、颈部B超、颈部CT、甲状腺穿刺细胞检查。
二、入院标准：
具备下列条件之一即应入院：
1、因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者。
2、巨大甲状腺肿影响生活和工作者。
3、结节性甲状腺肿疑有恶变者。
三、入院治疗：甲状腺大部切除术。
四、出院标准：
1、治愈：肿大甲状腺明显缩小或消失，压迫症状缓解，影像和功能学检查恢复正常。
2、好转：肿大甲状腺缩小，压迫症状缓解，影像和功能学检查尚未恢复正常。
3、达到上述治愈或好转标准即可出院。
五、平均住院日：15至20天。
单病种质量控制标准
腹股沟疝手术治疗
一、入院检查：
1、常规检查：血常规、出凝血时间、血型、尿常规、粪便常规、肝功、肾功、血离子、胸部X线检查、心电图检查。
2、特殊检查：腹部X线检查。
二、入院标准：
凡诊断明确，无手术禁忌症应入院治疗。
三、入院治疗：传统的疝修补术（疝囊高位结扎术、修补或加强腹股沟管管壁）；无张力疝修补术。
四、出院标准：
1、治愈：手术后包块消失，切口愈合，无并发症。
2、好转：疝已治愈，但有并发症。
3、达到上述治愈或好转标准即可出院。
五、平均住院日：10至15天。