第一条 为加强对城镇职工基本医疗保险参保人员的就医管理，合理使用基本医疗保险基金，根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》，制定本办法。
第二条 《沈阳市城镇职工基本医疗保险证》和IC卡是参保人员就医、购药和结算的凭证。
第三条 参保人员应妥善保管好本人的医疗保险证和IC卡，严禁涂改证件或转借给他人。如有遗失，应在丢失之日起10天内办理注销、补办手续。逾期不办的，医疗费用自负。
第四条 参保人员可在定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医、购药，或持医生开具的处方到定点药店购药；参保人员也可自主到定点药店购买《城镇职工基本医疗保险药品目录》范围内的非处方药，未列入该范围的药品一律为自费药。
第五条 定点医疗机构必须严格执行省卫生部门制定的出入院标准，病人住院指征必须符合国家病种质量控制标准。可以门诊治疗的病人，不得收治住院。
第六条 门诊用药量原则上急性病3日量、慢性病7日量，肝炎、结核病、精神病等不超过28日量。住院病人病愈出院时原则上不予带药，慢性病确需带药继续治疗的，不超过7日量，肝炎、结核病、精神病等不超过15日量。
第七条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由个人帐户支付；个人帐户不足部分，应由个人以现金结清。
第八条 参保人员就医时，定点医疗机构应查验其医疗保险证、IC卡，发现医疗保险证、IC卡有伪造、冒用或涂改的，由定点医疗机构予以扣留并及时报告经办机构。
第九条 参保人员住院后，应将本人医疗保险证、IC卡交定点医疗机构。定点医疗机构应从患者住院之日起填写诊疗项目等费用明细，并由患者本人或其亲属签字。无故拒绝签字或发生争议的，由医疗保险经办机构协调解决。出院结算时，医疗保险证、IC卡返还本人。
第十条 参保人员住院时，个人应预先交纳统筹基金起付标准及个人自负比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人帐户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医院进行结算。
除因急诊、急救发生的住院外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，统筹基金不予支付。
第十一条 统筹基金起付标准为一级医院300元/人次、二级医院600元/人次、三级医院900元/人次，一年内多次住院的，起付标准每次递减15%，最多不超过2次。统筹基金年最高支付限额为26000元。起付标准以上、最高支付限额以下的个人自负比例为一级医院8%、二级医院10%、三级医院15%，退休人员相应降低3个百分点。
第十二条 患有精神病的参保人员住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。
患有急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。其他法定传染病视统筹基金收支情况，进行调整。
第十三条 参保人员住院治疗，确需使用《沈阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》中由本人支付部分费用的诊疗项目的，必须由经治医生提出申请，参保人员本人同意，医保科批准，同时报经办机构备案。使用统筹基金不予支付费用的诊疗项目，必须经参保人员或其家属签字，发生的各项费用，一律自负。
第十四条 参保人员住院治疗使用的药品，超出《城镇职工基本医疗保险药品目录》范围的，其费用基本医疗保险不予支付；属于《城镇职工基本医疗保险药品目录》范围的，使用甲类目录药品发生的费用，由统筹基金按规定支付；使用乙类目录药品需经参保人员本人同意，发生的费用，先由患者自负一定比例后，统筹基金再按规定予以支付。
第十五条 急诊、急救。
（一）参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，需在3个工作日内到医疗保险经办机构补办审批手续，逾期不办审批手续的，住院医疗费用自理。
（二）参保人员病情稳定后，应转入定点医疗机构继续治疗。
（三）在非定点医疗机构发生的急诊、急救住院医疗费用先由参保人员垫付。治疗终结后由用人单位持有效票据按季到医疗保险经办机构审核、报销。属规定支付范围内的费用由统筹基金承担50%。
第十六条 特殊病种可在门诊进行治疗，医疗费由统筹基金支付，病种由劳动行政部门会同卫生部门每年发布一次。
（一）在门诊治疗患者的医疗费用应首先从个人账户中支付，个人账户资金全部用完后，在规定范围内的医疗费用由统筹基金承担70%。
（二）凡患规定范围内特殊病种的参保人员，需持本人近2年病历资料到经办机构审核。经认定，发给《基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》，参保人员可在经办机构指定的定点医疗机构中选择1家医院就医。
第十七条 参保人员可办理治疗型家庭病床，家庭病床医疗费用在规定范围内由统筹基金支付60%。
（一）办理治疗型家庭病床的参保人员必须具备本人生活不能自理、到定点医疗机构住院确有困难且需住院系统治疗的条件。
（二）治疗型家庭病床应由定点医疗机构经治医生提出申请（一次有效），医保科同意，报医疗保险经办机构批准。建立家庭病床时间不超过2个月。确因病情需要延长的，需重新办理审批手续。
（三）办理治疗型家庭病床的病种由劳动行政部门会同卫生部门每年发布一次。
第十八条 因病情需要或受定点医疗机构技术力量限制，应由定点医疗机构经治医生开具病情介绍并填写转院申请，经医保科同意，报经办机构审核批准，可在市内逐级转院。
（一）参保人员从低等级转往高等级医院治疗的，由高等级医院收取起付标准差额。
（二）由高等级转往下一等级专科医院的，按重新住院处理。
（三）由综合医院转往同等级专科医院的，按重新住院处理。
以上情况，法定传染病除外。
第十九条 在我市参保的人员，其工作地或居住地在外地、退休人员异地安置的，应在我市医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。按规定应由社会统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按季报送医疗保险经办机构审核报销。
第二十条 参保人员出差、外出学习、探亲期间，患急病应就近就医，所发生的门诊医疗费由个人支付；所发生的住院医疗费用，由用人单位按季报送医疗保险经办机构审核报销。
出差、外出学习、探亲期间住院治疗起付标准为1200元，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费由个人负担25%。
出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条 第十九、二十条涉及的人员，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医，只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。
第二十二条 参保人员就医时必须遵守沈阳市城镇职工基本医疗保险的各项规定、办法及医疗机构的规章制度。
第二十三条 本办法由市劳动局负责解释。
第二十四条 本办法自