二OO四年十二月一日

沈阳市城镇职工大额医疗费用

补助保险管理暂行办法

第一条  为减轻参保职工大额医疗费用负担，确保参保职工在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后能够得到连续治疗，根据《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府〔2001〕第5号令），制定本办法。

第二条  本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和住院费用统筹保险的所有用人单位及其职工（含退休人员和灵活就业等人员）。

第三条  参加城镇职工基本医疗保险和住院费用统筹保险的单位及其职工，均应同时参加大额医疗费用补助保险。

第四条  大额医疗费用补助保险的保费按每人（含退休人员和灵活就业等人员）每年60元缴纳，其中参保人员个人（含单位退休人员，不含灵活就业等人员）每人每年缴纳30元；用人单位为每人（含单位退休人员）每年缴纳30元。大额医疗费用补助保险的缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府批准。

第五条  用人单位因破产、关闭或其他原因自消自灭的，应当一次性为退休人员缴足10年的大额医疗费用补助保险费。

第六条  用人单位及其职工应缴纳的大额医疗费用补助保险费，由城镇职工基本医疗保险经办机构（简称医疗保险经办机构）负责核定，地税部门负责征收。

第七条  大额医疗费用补助保险费由用人单位代扣代缴（灵活就业等人员由指定银行代收代缴），已参保的用人单位和人员按医保年度征收，即每年1月份一次性缴足一个保险年度的大额医疗费用补助保险费。新参保的用人单位或人员从参保当月起一次性缴纳当年剩余月份的大额医疗费用补助保险费，次年起，每年1月份一次性缴足一个保险年度的大额医疗费用补助保险费。

第八条  参保人员进入大额医疗费用补助保险时，继续持《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》、基本医疗保险IC卡、特病人员需同时持《沈阳市城镇职工基本医疗保险特病门诊证》在基本医疗保险定点医疗机构就医、结算。

第九条  参保人员在医保年度内享受基本医疗保险费累计超过统筹基金最高支付限额时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为15万元。

参保人员停止享受基本医疗保险或住院费用统筹保险待遇的同时，停止享受大额医疗费用补助保险待遇。

第十条  参保人员进入大额医疗费用补助保险后，仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例。在本市就医（含办理异地就医手续）的参保人员按50%降低上述起付标准和各项个人自付比例（不含沈劳社发〔2002〕34号文件规定的部分人造器官和体内置放材料个人自付部分）给予大额医疗费用补助保险费的补助；转外地就医的参保人员按40%降低上述起付标准和各项个人自付比例（不含沈劳社发〔2002〕34号文件规定的部分人造器官和体内置放材料个人自付部分）给予大额医疗费用补助保险费的补助。

第十一条  当年一次性就医进入大额医疗费用补助保险的参保人员必须建立基本医疗保险统筹基金最高支付限额结算点，即将参保人员的医疗费用按照使用时间顺序累计达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时定为结算点，结算点以前的应由个人自付部分的医疗费用大额医疗费用补助保险不予补助，结算点以后符合大额医疗费用补助保险补助范围的医疗费用按照第十条规定的范围和比例予以补助。

第十二条  参保人员所发生的符合大额医疗费用补助保险补助范围的医疗费，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构进行结算。

医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算标准为：参保人员使用的大额医疗费用补助保险费扣减个人自付部分后按全额结算。对于由基本医疗保险一次性进入大额医疗费用补助保险的，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的按一个人均定额或单病种结算标准结算（低于人均定额或单病种结算标准的据实结算），基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大额医疗费用补助保险部分扣减个人自付部分后按全额结算。

第十三条  享受大额医疗费用补助保险的住院参保人员需在市内转院治疗时，应由定点医疗机构经治医生提出申请、科主任签字、院医保科（办）同意，报医疗保险经办机构审批。

未经批准转院（包括转外地就医）发生的医疗费用，由参保人员自负。

第十四条  经批准缓缴基本医疗保险费的用人单位，缓缴期间符合大额医疗费用补助保险补助范围的参保人员可继续享受大额医疗费用补助保险待遇；用人单位及其职工不按规定缴纳大额医疗费用补助保险费的，其待遇停止。

第十五条  参保人员调入未参保单位或外地的，停止享受大额医疗费用补助保险待遇；未参保人员调入参保单位或新录用的职工，从缴费的次月起享受大额医疗费用补助保险待遇。

第十六条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。     第十七条  本办法从2005年1月1日起施行。原《沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理暂行办法》（沈劳社发〔2003〕6号）同时废止。