关于进一步规范医疗服务行为的补充规定
关于进一步规范医疗服务行为的补充规定
筑医保通[2006]3号
各定点医疗机构：
2005年我们和医疗机构对控制医疗费用的上涨缺乏有效的合作, 控制措施不力, 不仅给医保基金带来了很大的压力,而且增加了参保人员的负担,也影响了医院年终超控制线的补助。为确保2006年医保基金的安全运行，有效遏制医疗费用的不合理增涨，降低参保人员的个人负担，对进一步规范医疗服务行为作如下补充规定：
一、 各医疗机构要认真组织医务人员加强对《关于执行贵州省医疗服务价格（黔价费[2003]127号）中有关事宜的通知》、《医疗保险费用审核办法》（黔社保发[2005]9号）、《关于加强门诊管理工作的通知》（筑医保通[2005]7号）和《定点医疗机构服务协议》的学习。要教育督促所有医务人员，自觉严格执行医保规章制度，规范医疗服务行为。要制定医院内部加强医疗费用审核、控制不合理费用上涨的有效措施、对违规科室、违规责任人的追究制等相关制度,于2月17日前报市医保中心稽核部。医保中心将于3月份组织有关人员到医院对制度的制定及学习和落实情况进行检查。未按规定时间制定控制费用措施及奖惩制度报医保中心的，扣年度考核分1分，未组织学习上述文件、控制费用措施、奖惩制度未落实到位的，扣年度考核分2分。
二、 各医疗机构要进一步加强内部医保机构建设管理工作。必须按照《定点医疗机构服务协议》的要求，在医院内部设立单独的医保科（办）管理医保工作。医保科（办）按月要对医保运行情况进行分析汇总，医疗费用出现异常情况时及时向院领导通报，找原因，下科室核查，采取积极有效措施，确保不合理费用得到有效控制，将人均医疗费用控制在上限标准范围内。同时定点医疗机构内部各科室要建立医保联络员制度，每个科室选派一名业务精湛、责任心强、综合素质高的医务人员担任医保联络员，负责监督有关医保政策和本院医保管理制度的具体落实，形成医院决策层、医保办、临床科室“三位一体”的院内医保管理运行机制。
三、 医保科（办）随时对各业务科室收治的服务对象，以及医疗费用发生的情况进行监督检查。要督促业务科室在确保基本医疗需要的前提下，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则，要严格控制大包围检查、治疗、用药，严格控制不必要的重复检查及化验，严格掌握医疗监测、医疗吸氧的指征及时限，严格执行入、出院标准，杜绝降低入院标准和分解住院的违规行为发生。对医疗费用实行双审制，即对在院期间医疗费用的审核、出院结算前医疗费用的审核，并对发生的违规费用、不合理费用自行扣减。
四、 医院应积极配合医保中心，加大对单独结算病种的监管工作，对涉及单独结算病种的违规行为要从重追究违约责任。医保科（办）要对业务科室收治的单独结算病种严格把关,实行备案审核制。业务科室收治该类病人，必须经医保科（办）审核备案。医保科（办）核准后，业务科室应因病施治，上传出院诊断与病人所患疾病相符，其医疗费用才能纳入单独结算支付范围。如未核准备案或上传出院诊断与病人所患疾病不相符，按《定点医疗机构服务协议》，从重追究违约责任。
五、 服务对象因病情必须使用体内置放材料时，体内置放材料的厂家(供应商)必须在医保科（办）备案,医保科（办）应认真审核,选择具有资质的厂家(供应商)同时首选可供临床治疗使用、同类材料中价格低的材料，并由经治医师填写《贵阳市定点医疗机构体内置放材料使用申请表》，经医保科（办）审核并报医保中心批准后实施（急救、抢救除外）。未经备案发生的医疗费用医保基金不予支付。
六、 医院应引导病人，首先选用国产材料。医院在使用进口（合资）材料前，必须经参保人员（或代理人）签字同意，在签字的《贵阳市定点医疗机构使用体内置放材料申请表》中，必须明确说明是医院不能提供国产材料，还是参保人员不愿意选用国产材料。
本规定从下文之日执行。
二00六年元月二十三日