关于医保定点服务机构实行分级管理的通知
筑劳通[2007]8号
关于医保定点服务机构实行
分级管理的通知
各级医保经办机构、医保定点服务机构：
为进一步加强定点医疗机构和定点零售药店的日常监督管理工作，有效地杜绝违规、违约行为的发生，确保基金运行的安全和完整。根据《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(贵阳市人民政府令第92号)、《关于印发贵州省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(筑劳社通字[2001] 75号)、《关于印发贵州省城镇职工基本
医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》(筑劳社通[2001]78号)和《贵阳市医疗保险工作奖励资金管理办法》(筑医改通[2006]8号)的相关规定，结合市、区、县(市)医保经办机构的工作职责，现就定点服务机构实行分级管理的有关问题通知如：
一、分级管理原则
从2001年1月起，医保定点服务机构日常监督管理工作，按照分级管理的原则， 由市、区(县、市)医保经办机构分别负责：
（一）市级以上（含市级）定点医疗服务机构和定点零售药店的日常监督管理工作，由市医保经办机构负责；各区、县(市)行政区域内的市级以下定点医疗服务机构和定点零售药店的日常监督管理工作，由当地医保经办机构负责。
(二) 市医保经办机构要加强对区、县(市)医保经办机构的指导监督工作，并根据医保工作需要，抽查市级以下定点医疗服务机构和定点零售药店的医保运行情况。
二、监督管理工作内容
(一)定点医疗机构的监督管理
根据《贵阳市定点医疗机构医疗服务协议》(以下简称《医疗服务协议》)、《医疗保险费用审核办法》(黔社保[2005]9号)文、《关于加强门诊管理工作的通知》(黔医保通[2005]7号)文的相关规定，对定点医疗机构重点监督内容如下：
1、普通门诊
临床用药、检查、治疗与疾病诊断及门诊日志是否相符；门诊日志和处方是否单独保管；是否认真核对人、证、卡；是否将非医疗保险支付项目串换成医疗保险支付项目骗取医保基金；是否存在超量开药、超限用药、自立项目收费、超标准收费、重复收费；虚报医疗费用；是否存在医务人员串通参保人员诈骗医疗保险基金等严重违规行为。
2、住院
是否认真核对“人、证 卡”；是否存在推诿病人、分解住院、挂床住院；是否严格掌握入、出院标准，及时为符合临床治愈标准的服务对象办理出院手续；是否做到因病施治，对症用药，杜绝不合理检查、治疗、用药和收费；使用全自费项目时，是否征得服务对象或其家属同意并签字；是否存在自立项目收费、超标准收费、重复收费、违规收费、收费与服务不符、有收费无服务等情况；住院期间是否连续三天不在院且无主要治疗；是否严格执行《贵州省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《离休干部用药目录》(以下简称“药品目录”)、《诊疗项目》的相关规定；是否做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；是否存在虚报费用；医护人员串通参保人员诈骗医疗保险基金等严重违规行为。
3、特殊病种门诊
是否认真核对人、证、卡；临床用药、检查治疗与疾病诊断及门诊日志是否相符；门诊处方和治疗单是否单独保管；是否存在超限开药、超量开药、点名开药、开与持证病种疾病无关的药品；是否存在自立项目收费、超标准收费、重复收费、有收费无服务、收费与服务不符等情况；是否存在将非医疗保险支付项目对应为医保支付项目骗取医保基金；是否存在虚报费用 医护人员串通参保人员诈骗医疗保险基金等严重违规行为。
（二)定点零售药店的监督管理
根据《贵阳市城镇职基本医疗保险定点零售药店服务协议》（以下简称《药店服务协议》）的相关规定，重点监督内容如下：
是否出售假药、劣药；是否存在串换药品名称、提供虚假的结算资料；是否存在不按规定向参保人员出具购药小票或发票；是否存在以保健品代药销售并串换为医保药品名称划卡结算的；是否存在以物代药销售并串换为医保药品名称划卡结算的；是否存在诈骗医疗保险基金等严重违规行为。
三、违规违约的处理
对各级区、县(市)经办机构日常检查中发现的问题，按照《医疗服务协议》、《药店服务协议》提出处理意见，报市医保中心进行处理。查实的违规、违约费用，由各级经办机构开出扣款通知单(通知单样式见附表)，经定点医疗机构或定点零售药店签字、盖章确认后，加盖经办机构业务专用章后，统一交市医疗保险费用结算中心在其拨付费用中给予扣款处理。
对各级经办机构查实的违规费用，按《贵阳市医疗保险工作奖励资金管理办法》（筑医改通[2006]8号）的相关规定给予查实违法、违规金额的20％奖励。
四、工作要求
各级经办机构应拟定对定点服务机构的日常检查计划，为定期深入定点服务机构进行监督管理，各区、县（市）经办机构每季度将医保工作及检查情况书面报市劳动和社会保障局和市医保中心。
希望各级医保经办机构认真做好日常监督检查的组织工作，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理力度，堵塞漏洞，杜绝违规、违约行为的发生，避免医疗保险基金的流失，确保基金运行的安全、完整。
二00七年一月十五日
主题词：劳动保障 定点机构 分级管理▲ 通知
贵阳市劳动和社会保障局办公室 2007年1月15日印
共印420份
贵阳市定点医疗机构门诊费用审核回执（ ）
定点医疗机构： 费用所属期： 医院编码： 单位：元
说明：此表一式四份、各分中心审核部门、稽核部门、监察室和定点医疗机构各执一份。
贵阳市定点医疗机构其他违规医疗费用情况扣款审核回执
定点医疗机构： 费用发生所属期： 年 月（ 季、半年） 审核日期： 年 月 日
说明：１、其他违规医疗费用情况扣款指：医保支付系统上、在院、投诉、特殊情况等查实扣款。
２、此表一式四份：分中心审核部门、稽核部门、监察室和定点医疗机构各执一份。