武汉市市属一级至六级残疾军人医疗费统筹实施
武劳社〔2005〕25号
根据武汉市劳动和社会保障局、民政局、财政局、卫生局《关于做好武汉市企业一至六级残疾军人医疗保障工作的通知》（武民政[2004]141号）文件精神制定本细则。
一、统筹范围、对象
市属停产、半停产和拖欠职工工资半年以上的特困企业，完全没有收入来源且特别困难的自收自支事业单位的一级至六级残疾军人（以下简称六级以上残疾军人）；在市属企业改制过程中，已解除劳动关系的六级以上残疾军人。
（一）申报、认定程序
符合上述规定的企业，由企业填写（困难企业残疾军人医疗统筹认定表）报请其企业主管部门批准，市民政局、财政局、劳动保障局认定盖章。解除劳动关系的残疾军人由所在区民政部门填写《残疾军人医疗费统筹认定表》报市民政局、劳动保障局认定盖章。由市医保中心负责经办工作。
（二）登记核定
参加统筹单位和解除劳动关系的残疾军人持由市民政局、财政局、劳动保障局审核的《困难企业残疾军人医疗统筹认定表》、《残疾军人医疗费统筹认定表》在市医疗保险中心办理参加统筹手续，市医疗保险中心为其发放专用病历、医疗保障卡和统一印制的三联单。
（三）缴费核定
市医疗保险中心按市财政、市民政、市劳动和社会保障行政主管部门核定的六级以上残疾军人人数，在每年的元月份上报市财政局。财政部门按每人每年8000元的标准预拨医疗统筹费并纳入相应的医疗统筹金一并管理。
二、医疗统筹金支付范围
六级以上残疾军人医疗统筹金支付范围按《武汉市直行政事业单位公费医疗制度改革方案》（武政[1996]99号）规定的“二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇标准”执行，使用《武汉市城镇职工基本医疗药品目录》且乙类药品比例支付部分的费用个人不负担。
三、医疗服务管理
（一）医院选择
1、定点就诊医院选择范围为：市一医院、市二医院、市三医院、市普爱医院、市五医院、市六医院、市七医院、广州军区总医院、市中医院、武钢职工总医院、市优抚医院。
2、专科定点医院：精神病医院、结核病医院、传染病医院。
3、六级以上残疾军人可在上述医院中选择二所医院（不含专科定点医院）作为其定点就诊医院。
（二）就诊办法
1、门诊就诊办法：
持医疗保障卡、专用病历和统一印制的三联单到定点医院就诊。门诊费用凭三联单记帐。
门诊医生处方按专业规范书写，做到“人与卡（医疗保障卡）、卡与历（专用病历）、历与病、病与方（处方）、方与量（剂量）”五相符。一张处方以治疗一种疾病为主，用药剂量按“急三慢七”的原则掌握，超范围用药的费用统筹金不予支付。
2、住院就诊办法：
住院治疗应将医疗保障卡及专用病历交定点医院医疗保险办公室管理。出院结帐时，六级以上残疾军人应核对住院费用清单、出院小结，缴清按规定个人负担的费用，取回医疗卡和专用病历。
住院期间发生的门诊费用统筹金不予支付。
3、转诊办法：
在定点医院就诊由于设备、技术原因无法诊治需转院治疗的，由定点医院诊治科室填报《转院治疗审批表》，定点医院医疗保险办公室核实盖章，医院分管院长批准，报市医疗保险中心备案方可转院治疗。未经许可擅自转院所发生的费用统筹金不予支付。
精神病、结核病、传染病患者凭定点医院病情诊断证明可直接到对应的专科定点医院就诊。
4、特殊检查就诊办法：
因病情需要作核磁共振、CT、心脏及血管造影、X线机（含数字减影设备）、单光子发射电子计算机扫描装置、医用直线加速器、长程心电图、超声诊断设备（含彩色多普仪）等特殊检查的，由定点医院诊治科室主任填报《特殊检查审批表》，医疗保险办公室核实签章，医院分管院长批准。费用申报时，须附《特殊检查审批表》，否则其费用不予支付。
5、特殊治疗就诊办法：
因病情需要做器官移植术，安装人工器官和安装心脏支架起搏器等特殊治疗时，需由定点医院诊治科室出具病情诊断证明，科室主任填报《特殊治疗审批表》、医疗保险办公室审核签署意见，医院分管院长签字，由定点医院报市医疗中心审批，未经审批发生的特殊治疗费用统筹金不予支付。
6、易地安置就诊办法：
六级以上残疾军人在安置地选择1家非营利性医疗机构作为本人的定点医院，并在我市医保中心登记、备案。所发生的医药费先由本人垫付，每季度由单位持病历、有效费用单据，复式处方到市医保中心审核报销。
三、医疗待遇
1、符合六级以上残疾军人统筹金支付范围的医疗费用，必须按市物价局、市卫生局、市财政局1996年制定的《武汉市医疗服务收费标准》以及《市物价局、市财政局关于核定和调整市管部分医疗服务收费标准的通知》（武价行费[1999]17号）的规定执行。医院超过收费标准的费用六级以上残疾军人可拒付。
2、因紧急抢救发生超范围用药的，经定点医院分管院长批准，使用24小时内向市医保中心报告备案。
3、范围内的检查费单项在120元以上（含120 元）个人负担5%。
4、器官移植术、安装人工心脏瓣膜、人工喉和人工肘关节等人造器官、安装心脏支架、起博器等特殊治疗，使用国产材料的个人负担10%。使用进口材料的个人负担20％。
5、因病情需要做三体定向放射装置（X-刀、Y-刀）、射频治疗和高压氧治疗所发生的费用个人负担20％。
四、统筹金管理
1、六级以上残疾军人医药统筹费分为个人帐户和统筹帐户管理。
2、市医疗保险中心为每位六级以上残疾军人建立个人帐户，年个人帐户金额为3000元，当年个人帐户金额有节余的按节余额50%以货币发给个人，余下的50%转下年度使用。六级以上残疾军人去世后，其个人帐户金额纳入统筹帐户。
3、个人帐户金额使用完后，符合规定范围内的医药费由统筹帐户支付。
五、结算办法
1、定点医院每月将门诊、住院费用信息据实输入微机，产生当月医疗费用基础数据资料，分别生成当月《六级以上残疾军人医药费统筹资金结算申报表》（医表1）、《六级以上残疾军人门诊费用表》（医表2）、《六级以上残疾军人住院费用表》（医表3）。
2、定点医院于每月8―15日将上月报表（医表1、医表2、医表3及其软盘）向市医疗保险中心申报。
3、申报相关的资料：门诊费用需报门诊处方，住院费用需报住院每日清单（每日清单需由病人本人或家属签字）。特殊检查、特殊治疗需报《特殊检查、治疗审批表》，有使用价格昂贵材料的需附进货发票复印件。
4、费用审核。市医保中心审核人员发现不合理费用应填写《审核扣减医表》并与其医院核实，下列费用统筹金不予支付：
①大型设备检查与病情不符的检查费用；
②无吸氧体征的吸氧费；与病情不符的心电监护、护理费；
与病情不符的血氧饱合度监测费；与病情不符的专科治疗费（如：中医保健治疗项目等）；
③每日床位费超过标准的费用；
④出院带药超过15天量、临时医嘱超过1次用药量的用费；
⑤病人去世后发生的医疗费用；
⑥收费项目与政策规定不相符的费用；
⑦收费与所提供的医疗服务不相符的费用；
⑧提供过渡服务的费用；
⑨应由个人支付被纳入统筹支付的费用，如：空调费、会诊费、护工费、伙食费、污物处置费和比例自付费用等。
5、费用结算。对定点医院实行项目审核结算制。以核定结算费用的80%拨付给医院，暂扣20%作为质量保证金，质量保证金的返还结合年度考核情况，按市医保中心与定点医院签定的《定点医院医疗服务协议》的条款规定执行。
6、个人帐户结算。市医疗保险中心建立《六级以上残疾军人个人费用消费台帐》，年终产生《年度医疗消费未超过3000元奖励人员应付帐》，通过市医保中心与六级以上残疾军人单位及其个人核对后，通过银行转帐方式支付给六级以上残疾军人。
武汉市劳动和社会保障局 武 汉 市 财 政 局
武 汉 市 民 政 局 武 汉 市 卫 生 局
二○○四年十二月三十一日