第一条 为加强对城镇职工基本医疗保险费用结算的管理，根据国家有关规定，特制定本暂行办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险费用结算应遵循的原则：以收定支、收支平衡、专款专用，个人账户资金主要用于支付门诊费用，统筹基金主要用于支付住院费用，参保人员个人也要负担一定比例医疗费用。
第三条 城镇职工基本医疗保险费用的结算范围包括：
（一）门诊医疗费用；
（二）住院医疗费用；
（三）"特种病"、"慢性病"医疗费用；
（四）家庭病床医疗费用；
（五）转诊、急诊、外地就医费用；
（六）定点零售药店药品费用；
（七）进入商业补充医疗保险后，个人自付一定比例的医疗费用。
第四条 结算标准：
（一）符合规定的住院医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《〈郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉实施细则》等规定执行；
（二）诊疗项目费用和医疗服务设施费用的结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》执行；
（三）药品费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》执行；
（四）"特种病"、"慢性病"医疗费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险"特种病"、"慢性病"管理暂行办法》执行；
（五）家庭病床费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》执行；
（六）转诊、急诊、外地就医费用结算标准，按《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行办法》执行；
（七）商业补充医疗保险结算标准，按《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》执行。
第五条 结算程序：
（一）参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应由个人负担的费用先由个人对定点医疗机构和定点零售药店结清；应由基本医疗保险基金支付的费用按以下程序与医疗保险经办机构结算：
1、在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费、药品费，由定点医疗机构和定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；
2、"特种病"、"慢性病"、家庭病床的医疗费用，由参保人员与市医疗保险经办机构结算。
（二）参保人员因公出差、探亲期间或经批准转往本市非定点医疗机构及外地医疗机构住院治疗的医疗费用，先由个人或参保单位垫付。符合基本医疗保险规定的医疗费用，由个人自付一定比例后，再按基本医疗保险有关规定由参保人员到市医疗保险经办机构报销。
第六条 门诊费用的结算方式和审核办法：
参保人员门诊就医、购药，持郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡与定点医疗机构和定点零售药店结算医药费用；个人账户资金不足时，由参保人员用现金支付。
参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的需个人帐户支付的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店每月向医疗保险经办机构申报一次，经医疗保险经办机构审核后，每两个月结算一次，按符合规定的医疗费用的90％拨付，其余10％留作保证金。
第七条 住院费用的结算方式和审核办法：
参保人员应由统筹基金支付的住院费用，市医疗保险经办机构采用"总量控制，项目审核，动态管理，均值结算，特殊病种项目结算，分期平衡，年终结清"的方式对定点医疗机构进行结算。
（一）市医疗保险经办机构将本年度统筹基金收入总额，扣除适当的风险金和"特种病"、"慢性病"、家庭病床、急转诊、外地就医费用后，作为全年的住院费用控制总量。
（二）定点医疗机构于每月1 日至10日，将上月治疗终结的住院费用进行汇总，填制"郑州市城镇职工基本医疗保险住院费用汇总表"，连同病历首页、出院小结、手术记录、医嘱等复印件、住院医疗收费明细表、住院费用结算单等凭证资料，一并报市医疗保险经办机构。
市医疗保险经办机构收到定点医疗机构报送的住院费用结算资料之后，按费用项目逐项进行审核，剔除不合理的费用后，作为市医疗保险经办机构对定点医疗机构进行费用结算的依据，并于接到费用结算资料后15日内，将费用审核结果通知定点医疗机构。
（三）一般病种和大额病种的住院费用，采用按定点医疗机构类别分类分期均值结算的办法。市医疗保险经办机构根据审核无误的住院费用，计算出全市各类定点医疗机构一般病种和大额病种各期每人次的平均住院费用，作为该期的费用结算标准。
一般病种和大额病种住院费用结算的计算公式是：
当期应支付给定点医疗机构的住院费用= 当期该类定点医疗机构一般病种人均住院费用结算标准×一般病种 实际住院人次+当期该类定点医疗机构大额病种人均住院费用结算标准×大额病种实际住院人次
实际支付费用：高于均值的，按均值结算；低于均值的，按实际发生额结算；同时奖励定点医疗机构实际发生额与均值差额的25％。
（四）参保人员由定点医疗机构转往外地和非定点医疗机构住院治疗，对转出、转入医疗机构均按项目结算。
（五）专科病种住院费用采用项目结算的办法。
（六）住院费用每两个月结算一次，市医疗保险经办机构应于单月20日前，对定点医疗机构办理结算手续，拨付住院费用。为控制基金的风险，每次结算时支付的费用为：实际支付费用的85％（保留5％的风险金、10％的保证金）。
（七）市医疗保险经办机构，根据全市统筹基金的收、支、结存情况，每4个月平衡一次，适度返还预留的风险金。市医疗保险经办机构应分别于5月底、9月底和次年元月底之前，将应返还的风险金拨付给定点医疗机构。
（八）市医疗保险经办机构对预留的服务质量保证金，根据定点医疗机构和定点零售药店的服务质量考评结果，奖优罚劣，次年元月结清全年费用。具体的考评奖罚标准，按《郑州市基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法》执行。
第八条 管理措施：
（一）市医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核；对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付。
（二）定点医疗机构、定点零售药店负责登记基本医疗保险台账，核算参保人员的医疗费用，及时、准确地提供相关的费用结算资料。
（三）市医疗保险经办机构应加强财务检查和内部审计工作，组织专人定期与不定期对基本医疗保险个人账户、基本医疗保险费用台账和原始票据手续进行检查。定点医疗机构、定点零售药店与医疗保险经办机构之间要定期对账，切实做到票据齐全、手续完备、账账相符、账实相符。
（四）加强对基本医疗保险费用结算的档案管理，其档案的保管年限按国家有关规定执行。
第九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。