石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则_地方法律法规_法律法规

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则

　　第一条根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本细则。
　　第二条本市市区（新华区、桥西区、长安区、桥东区、裕华区、高新技术开发区）内所有单位及其职工，都必须按照属地原则参加石家庄市市区的基本医疗保险，执行统一的政策。
　　第三条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。统筹基金和个人账户基金分别核算，不能互相挤占。
　　第四条基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，并接受监督。

           　　　　　
第二章实施范围和对象    　
　　第五条本市市区内所有企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）均列入本市市区基本医疗保险实施范围。
    企业是指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业和城镇私营企业等。
　　第六条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按月领取养老金的退职人员）、外商投资企业的中方职工均为基本医疗保险的对象。
         　　　　　　　第三章管理机构及职责　
　　第七条石家庄市劳动保障局为全市医疗保险的行政管理部门。其主要职责是：
　   （一）制定医疗保险制度改革的总体规划；
   　（二）拟订医疗保险的政策、规定；
　   （三）对医疗保险的实施过程进行监督、指导；
   　（四）负责医疗机构和零售药店定点资格的审定；
　   （五）协调处理有关医疗保险的争议；
   　（六）对模范遵守和违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；
　   （七）组织协调医疗保险实施中的有关事宜。
　第八条石家庄市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）为医疗保险的经办机构，其主要职责是：
　   （一）贯彻执行医疗保险的政策、规定，提出改进和完善医疗保险制度的建议；
   　（二）编制医疗保险基金收支预、决算；
　   （三）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
   　（四）选择和确定定点医疗机构和定点零售药店；
　   （五）会同物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及药品价格；
   　（六）负责对定点医疗机构和定点零售药店医疗费及相关资料的审核；
　   （七）受劳动保障部门委托，对用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险政策情况进行检查、考核和奖惩；
   　（八）负责医疗保险业务人员的培训；
　   （九）负责各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作；
   　（十）承办用人单位和职工对医疗保险的查询事宜；
　   （十一）负责对各县（市）医疗保险经办机构的业务指导。
　　第九条用人单位应确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：
　   （一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
   　（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；
　   （三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；
   　（四）按规定及时足额缴纳医疗保险费；
　   （五）负责本单位职工IC卡、病历本的领取、换发、补发等工作；
　   （六）负责本单位职工有关医疗费的报销事宜；
　   （七）承办有关医疗保险的其他事宜。
　　第十条定点医疗机构和定点零售药店应设立医保科或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：
　   （一）承办医疗保险的医疗服务业务，并制定相关的管理制度；
   　（二）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；
　   （三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向医保中心传送有关信息和报送有关报表；
   　（四）负责对本单位工作人员执行医疗保险政策、规定情况的监督、检查；
　   （五）承办有关医疗保险的其他事宜。
    　　　　　
第四章基本医疗保险基金的筹集和管理
    　
　　第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的7.5%缴纳；职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。
　　2003年6月30日前参加基本医疗保险的用人单位上年度职工平均工资在本市市区上年度职工平均工资的70%及以下的，可以按本市市区上年度职工平均工资的70%的7.5%缴纳，职工按本人上年度工资收入的2%缴纳；也可以按本市市区上年度职工平均工资70%的4.93%缴纳，职工本人不缴费。
　　2003年6月30日后参加基本医疗保险的用人单位，上年度职工平均工资在本市市区上年度职工平均工资的70%及以下的，用人单位按本市市区上年度职工平均工资70%的4.93%缴纳；职工个人不缴费。
　　用人单位退休人数占职工总数的比例超过20%的，应增加缴纳基本医疗保险费数额，增加的数额为本单位上年度职工平均工资的7.5%乘以超出人数，按本市市区上年度职工平均工资70%的4.93%缴费的用人单位增加的数额为本市市区上年度职工平均工资70%的4.93%乘以超出人数。增加的数额由用人单位缴纳。
　　随着经济发展，用人单位和职工缴费率应作相应调整。
　　第十二条用人单位缴纳基本医疗保险费，行政机关单位列“经常性支出”的“社会保障费”；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”的“社会保障费”）；企业单位列“应付福利费”，“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
　　第十三条职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。
　　第十四条私营企业和民办非企业单位及职工，以本市市区上年度职工平均工资作为缴纳基本医疗保险费的基数。
　　第十五条新建单位或用人单位当年新参加医疗保险人员的基本医疗保险费的缴费基数，视实际情况核定。用人单位职工平均工资和当年新参加医疗保险人员的工资收入在本市市区上年度职工平均工资的70%及以下的，分别按本细则第十一条第三款规定和第十八条规定执行。
　　第十六条下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为本市市区上年度职工平均工资的60％。
　　第十七条薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市市区上年度职工平均工资的9.5%代为收缴。
第十八条职工上年度工资收入低于本市市区上年度职工平均工资70%的，以本市市区上年度职工平均工资的70%作为缴费基数。
　　未实行公务员医疗补助的用人单位，上年度职工平均工资高于本市市区上年度职工平均工资150%的，以本市市区上年度职工平均工资的150%乘以职工人数作为缴费基数，高于150%的部分，可由用人单位按规定提取基本医疗保险费，并由本单位掌握使用。
　　第十九条退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
　　第二十条基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。
　　第二十一条用人单位申报和缴纳基本医疗保险费，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》及劳动保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。
　　第二十二条用人单位破产时，应按照破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足 1年和为退休人员缴足以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。
　　第二十三条用人单位发生变更或实行租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。用人单位终止后无接收或无继续经营者的，按用人单位破产时的办法处理。
      　　　　　
第五章个人账户的建立和使用
　
　　第二十四条医保中心为参加医疗保险的职工建立个人账户。
　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。单位缴费部分以本人上年度工资收入为基数按下列比例划入：35周岁以下的为0.5%；满35周岁不满45周岁的为1%；45周岁及其以上的为2%。职工年龄段发生变化后，由医保中心从次月起为其变更个人账户记入比例。
　　退休人员的个人账户，以本人基本养老金（养老保险统筹口径）为基数，按6%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
　　按本市市区上年度职工平均工资70%的4.93%缴费的用人单位的在职职工和退休人员，不建立个人账户。
　　第二十五条个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。
　　按本细则第二十四条规定不建立个人账户的在职职工和退休人员的门诊医疗费，由所在用人单位负责按有关规定解决
　　第二十六条个人账户使用医疗保险卡（IC卡）通过计算机网络系统管理。
　　个人账户于年初或参保当月核定当年应记入额，并分配到每个月中。职工就医时，只能使用当月以前实际注入的金额，超出部分由本人负担。
　　有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，医保中心据此为其职工一次性注入个人账户。职工就医时，按实际注入额使用个人账户。
　　第二十七条职工的IC卡要妥善保管，损坏或丢失后，应持所在单位证明，及时到医保中心办理换发、挂失和补发手续。医保中心应及时通知定点医疗机构和定点零售药店，通知前发生的医疗费用由本人负担。个人账户余额待核实后再结转使用。
　　第二十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和继承。
　　第二十九条易地安置的退休人员的个人账户按月发给本人。
        　　　　　
第六章统筹基金的建立和支付
    　
　　第三十条用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户以外的部分作为统筹基金，由医保中心统一管理使用。
　　第三十一条统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救（急诊抢救病种目录见附件）、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。
　　第三十二条统筹基金支付医疗费的起付标准原则上按市区上年度职工平均工资的10%左右确定，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担。起付标准每年调整一次，2001年的起付标准为：
　　（一）在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医时，在职职工为500元，退休人员为350元；在二级医疗机构就医时，在职职工为650元，退休人员为500元；在三级医疗机构就医时，在职职工为850元，退休人员为700元。
　　医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
　　职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于200元。
　　（二）恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物医疗费的起付标准按年度计算，执行二级定点医疗机构的起付标准。
　　第三十三条职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。
　　一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。
　　第三十四条超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例根据医疗费的数额分档计算，根据医疗机构的级别分别确定。
　　在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医为18%，在二级医疗机构就医为20%，在三级医疗机构就医为22%；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医为13%，在二级医疗机构就医为15%，在三级医疗机构就医为17%；10000元以上部分，在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医为8%，在二级医疗机构就医为10%，在三级医疗机构就医为12%。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。
　　职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按比例支付。使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金按比例支付。
　　第三十五条经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高20％。
　　第三十六条职工因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目需个人自付10%，以及使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品需个人自付5%外，其余全部由统筹基金支付。。
　　第三十七条按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为本市市区上年度职工平均工资的4倍左右，2003年度定为3.5万元，以后每年调整一次。超过最高限额的部分，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行，其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。
           　　　　　　　
第七章医疗管理
　
　　第三十八条定点医疗机构和定点零售药店，由医保中心选择确定，并向社会公布。定点医疗机构分为门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。
　　医保中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
　　第三十九条为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应按医保中心的要求建立计算机系统，并与医保中心联网。
　　第四十条职工患病门诊治疗时，可到任何一家定点医疗机构就医，也可到任何一家定点零售药店购药（处方用药需持处方）。
　　第四十一条职工患病需要住院治疗时，只能到综合定点医疗机构。
　　第四十二条职工患恶性肿瘤在门诊放（化）疗、患尿毒症在门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，只能到医保中心指定的综合定点医疗机构。
　　第四十三条职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治。
　　第四十四条使用医疗保险基金就医或购药，所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。
　　第四十五条定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。
　　第四十六条职工就医时，定点医疗机构应当核验患者与病历本照片是否相符，发现冒用的，应扣留其病历本，及时报告医保中心。
　　第四十七条职工住院时，定点医疗机构应按医保中心的要求进行登记，并及时通过计算机系统上传医保中心备案。
　　职工住院期间，定点医疗机构应按照医保中心的要求及时将住院职工的医疗费用明细输入计算机，并上传医保中心。
　　职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。如有争议，报医保中心处理。
　　职工出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂量。
　　第四十八条因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。
　　第四十九条职工患恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，应持有关病情材料，到医保中心提出申请，经批准后，到医保中心指定的定点综合医疗机构接受治疗。
　　第五十条因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心批准后方可转院。
　　第五十一条紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在3日内补办有关手续。
　　第五十二条参加本市市区基本医疗保险的常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员因病住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应到县级以上公立医疗机构诊治，属于住院的应在住院后5日内由用人单位报知医保中心，属于恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物的，应先报经医保中心批准。上述职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物一年所发生的医疗费，以本市市区同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办法。未超过总量控制标准的，按本细则有关规定执行，超过总量控制标准部分由个人负担。按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，属于享受国家公务员医疗补助政策的人员，按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行；其他职工按《石家庄市市区大额医疗费保险暂行办法》执行。
        　　　　　　
第八章医疗费的支付与结算
    　
　　第五十三条职工在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发生的医疗费使用IC卡直接结算，个人账户不足时，由职工个人自付现金。定点医疗机构和定点零售药店应于月底前将使用个人账户而发生的医疗费上报医保中心，医保中心于次月20日前将核准的医疗费的90％拨付给定点医疗机构或定点零售药店，其余10％留做医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。
　　第五十四条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付的记账结算。
　　第五十五条医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费按“总量控制、动态管理、项目审核、分别均衡、均值结算、超支不补、结余归己、违规扣罚”的办法结算。
　　第五十六条医保中心每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，尔后根据当月各定点医疗机构出院参保职工的实际医疗费用，通过项目审核，在扣除职工个人负担的医疗费和不合理医疗费的基础上，按定点医疗机构的不同级别区分，分别计算出均值结算标准。对发生的合理的大额医疗费用，必要时单独计算均值结算标准。如果用于支付医疗费的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低均值结算标准。定点医疗机构实际发生的医疗费超过均值结算标准的，超过部分由定点医疗机构承担；低于均值结算标准的，按均值结算标准与定点医疗机构结算。定点医疗机构有违规行为的，根据情节轻重进行扣罚。
　　第五十七条职工一次住院医疗费在起付标准以下（含起付标准）的，不视为一个住院人次。
　　第五十八条定点医疗机构应按医保中心的要求，于月底前将当月出院病人的有关情况上报医保中心，医保中心应于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90％拔付给定点医疗机构，其余10％留作基本医疗保险医疗服务合同保证金，年末视考核情况再予拨付。职工住院使用个人账户支付的个人自付部分的医疗费，核准后按90％拨付给定点医疗机构。
　　第五十九条用人单位欠缴基本医疗保险费时，医保中心应及时通知各定点医疗机构，其职工住院医疗费统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本细则的规定履行有关手续。
　　第六十条用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，医保中心应恢复其职工享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人单位凭全部病历资料、住院医疗费明细表、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。
　　第六十一条职工因急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费，先由个人现金垫付，诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。
　　第六十二条职工因公出差或探亲期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，由所在单位凭因公出差或探亲证明、当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。
　　第六十三条职工在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药或到定点零售药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住定点医疗机构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到医保中心按规定报销。医保中心应将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。
　　第六十四条转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应的药物的医疗费，先由个人或用人单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭转院审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡到医保中心审核，按规定报销。
         　　　　　
第九章医疗保险手续的办理
   　
　　第六十五条用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：
　   （一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；
   　（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
　   （三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。
    　第六十六条新建单位在取得营业执照或获准成立30日内，应向医保中心申请办理基本医疗保险登记。
　　第六十七条用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到医保中心办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。
　　第六十八条用人单位职工下岗或下岗后再就业时，应及时凭职工下岗证或就业证明、IC卡到医保中心办理缴费基数变更手续。
　　第六十九条职工在本市范围内调动，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到医保中心办理缴费基数和IC卡变更等手续。
　　第七十条职工调离本市，个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。调出单位须于当月凭调动手续、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。
　　第七十一条职工与用人单位解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到医保中心办理缴费基数核减等手续。如缴费已满1年，并能通过保留其行政关系的用人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇，否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。
　　第七十二条职工退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到医保中心办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。
　　第七十三条职工2000年6月30日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限，职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满25年，男满30年。职工退休时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应按本人退休前的缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。
　　2001年底前参加基本医疗保险的已退休职工，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，不再补缴，也不继续缴纳基本医疗保险费。
　　2001年底以后参加基本医疗保险的退休职工，缴纳基本医疗保险费达不到最低缴费年限的，必须缴至最低缴费年限。
　　从事特殊工种的职工退休时经劳动保障行政部门批准的折合工龄，视为缴费年限，但最多不超过5年。
　　第七十四条职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。用人单位须于30日内凭死亡证明、病历本、IC卡，到医保中心办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。职工死亡后，他人冒用其证件所发生的医疗费，统筹基金不予支付。
            　　　　　　
第十章监督和考核
    　
　　第七十五条市医疗保险基金监督委员会对医保中心管理的基本医疗保险基金运营情况实施监督，日常工作由下设的办公室负责，办公室应设立公开电话，并向社会公布。
　　第七十六条医保中心负责对参加基本医疗保险的用人单位及职工、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。参加基本医疗保险的用人单位及职工、定点医疗机构和定点零售药店必须配合检查和考核。
　　第七十七条医保中心应当每年向社会公告基本医疗保险费的收支情况，接受社会监督。用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
　　第七十八条参加基本医疗保险的职工有权对医保中心、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况实施监督。职工对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。
            　　　　　　
第十一章奖惩
   　
　　第七十九条符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。
　   （一）定点医疗机构认真执行基本医疗保险的政策规定，按照要求及时、准确地提供职工就医的各种情况和数据，积极配合有关检查和考核，为保障职工基本医疗作出贡献的。
   　（二）定点零售药店不出售假冒伪劣药品，能够严格执行药品规定零售价格及批零差价，严格按处方配药，无串换药品现象的。
   　（三）用人单位认真执行基本医疗保险的政策规定，足额缴纳基本医疗保险费，按规定及时报送各种报表，如实提供职工在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。
  　（四）医保中心工作人员积极宣传和认真执行基本医疗保险政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为基本医疗保险事业做出突出成绩的。
　　第八十条职工主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、医保中心违反基本医疗保险政策、规定的行为，使基本医疗保险基金免受损失的，应给予奖励。
　　第八十一条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并可给予通报批评。通报超过3次的，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　   （一）不核实患者是否属于参加基本医疗保险人员，造成冒名顶替就医的；
   　（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的；
   　（三）推诿病人的；
   　（四）不能保证职工必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的；
   　（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围的；
   　（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
   　（七）检查、治疗、用药与病情不相关的；
   　（八）利用工作之便搭车开药的；
   　（九）其他违反基本医疗保险政策规定的。
    　第八十二条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，医保中心应按合同规定，追究违约责任，并可给予通报批评，通报超过3次的，暂停其定点资格，限期整改；整改无效的，取消其定点资格；情节严重的，直接取消其定点资格；必要时，提请有关部门依法予以处罚，对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   　（一）出售假冒伪劣药品的；
   　（二）串换药品，将不符合规定的药品或物品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
   　（三）不执行药品规定零售价格及批零差价的；
   　（四）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
    　第八十三条用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领基本医疗保险基金的，医保中心除追回冒领的基本医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处罚或给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　    第八十四条参加基本医疗保险的职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，医保中心除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受基本医疗保险待遇，必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   　（一）向他人提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；
   　（二）虚报冒领医疗费的；
   　（三）其他违反基本医疗保险政策、规定的。
    　第八十五条医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
   　（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的；
   　（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
   　（三）违反规定，将基本医疗保险基金挪作他用的；
   　（四）因渎职造成基本医疗保险基金损失的。
       　　　　　　
第十二章有关人员的待遇
   　
　    第八十六条离休人员、老红军、未享受国家公务员医疗补助待遇的二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原单位按原资金渠道解决。
    　享受国家公务员医疗补助待遇的二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费由医疗保险统筹基金支付，单独列账，按规定据实报销。
    　第八十七条未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，根据《石家庄市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，享受医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。
   　未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的其他人员患再生障碍性贫血、糖尿病（心、脑、肾、眼底损害合并症之一）、系统性红斑狼疮（多系统受累）、慢性心力衰竭（Ⅱ度及以上）、脑血管病后遗症（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）、心肌梗塞（既往有心梗病史的陈旧性心肌梗塞或既往无心梗病史但经检查证实冠状动脉或分支完全闭塞）、高血压病（三期）、类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）等长期慢性病病种，需在门诊治疗的，按《石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员基本医疗保险慢性病门诊管理办法》执行，管理办法另行公布。
　    第八十八条职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
           　　　　　　　　
第十三章附则
　
    　第八十九条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。
    　第九十条职工因工（公）伤、生育而发生的医疗费，由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工（公）伤、生育保险之前，仍由原单位按原资金渠道解决。
    　第九十一条本细则实施后，已参加基本医疗保险的机关事业单位职工不再执行《石家庄市职工医疗保险实施方案》（市政[1997]43号）、《石家庄市机关事业单位职工医疗保险实施细则》（市政办[1997]57号）及相关文件，但个人账户余额仍可继续使用。
　    第九十二条城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后再纳入基本医疗保险的范围。
    　第九十三条本细则实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
    　第九十四条本细则由石家庄市劳动保障局负责解释。
    　第九十五条本细则自二０００年七月一日起实施。附：《石家庄市市区城镇职工医疗保险急诊抢救病种目录》
    　　　　　石家庄市市区城镇职工医疗保险诊抢救病种目录(共31种)     　根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，现将急诊抢救的病种规定如下：
   　一、呼吸系统疾病（6种）：呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；
   　二、循环系统疾病（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；
    　三、消化系统疾病（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；
　四、内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；
   　五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；
      六、神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤。
    　七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；
   　八、其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。
附件二 石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法 　　第一条根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本办法。
　　第二条本办法所称的大额医疗费保险，是指石家庄市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险的职工（不含享受国家公务员医疗补助的人员，以下同）作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。
　　本市市区大额医疗费保险的保险人为中国太平洋保险公司石家庄分公司。
　　第三条大额医疗费保险的保费按下列标准筹集：45周岁以下职工每人每年54元，45周岁及以上职工（含退休人员）每人每年66元。
　　大额医疗费保险的保费按月缴纳。医保中心根据当月参保职工人数，直接从职工基本医疗保险个人账户代扣后向商业保险公司缴纳，不建立个人账户的从统筹基金中划拨。职工去世后，从去世的次月起不再扣缴和划拨。
　　第四条按基本医疗保险的结算年度计算，参加基本医疗保险职工的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付85%，个人负担15%。在一个结算年度内（住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定结算年度）由商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为12万元。
　　第五条大额医疗费保险的就医管理、赔付范围，按基本医疗保险制度的有关规定执行。
　　第六条大额医疗费保险的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。
　　第七条当职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额进入大额医疗费保险支付范围时，医保中心应通知商业保险公司，职工就医仍凭IC卡和病历本，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后，凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额医疗费保险索赔申请表、本人身份证、IC卡通过医保中心向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。
　　职工个人在治疗终结前垫付的医疗费在2万元以上，且垫付确有困难的，可通过医保中心向商业保险公司提出预结申请，商业保险公司应予预结。
　　第八条新参加基本医疗保险的职工，由医保中心在其参保当月为其办理大额医疗费保险投保手续，从其参保下月起享受大额医疗费保险待遇。
　　第九条用人单位及其职工不按规定缴纳基本医疗保险费，使大额医疗费保险的保费不能按规定从职工个人账户中扣缴时，暂停享受大额医疗费保险待遇。
　　第十条本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法一定两年不变。两年后，医保中心可根据大额医疗费保险的运行情况，经与商业保险公司协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，报经市人民政府批准后执行。
　　第十一条医保中心从职工个人账户中代扣的大额医疗保险费，必须及时足额向商业保险公司缴纳。大额医疗保险费的缴纳和使用情况应定期向社会公布，并接受财政、审计部门和市医疗保险基金监督委员会的监督。
　　第十二条商业保险公司、医保中心、职工之间发生有关大额医疗费保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。
　　第十三条本办法与《石家庄市市区职工基本医疗保险实施细则》同时施行。
附件三 石家庄市市区城镇职工补充医疗保险暂行办法
　　第一条为满足职工不同层次的医疗需求，根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本办法。
　　第二条用人单位（不含实行国家公务员医疗补助的用人单位，以下同）上年度职工平均工资高于市区上年度职工平均工资的，必须为职工建立补充医疗保险。其他有条件的用人单位，也应为职工建立补充医疗保险。
　　第三条用人单位按上年度在职职工工资总额与退休人员基本养老金之和的3.5％提取补充医疗保险费。其中2个百分点向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）缴纳，1.5个百分点暂由用人单位集中管理。
　　第四条补充医疗保险费的申报、缴纳和经费来源及列支渠道与基本医疗保险制度相同。
　　第五条用人单位向医保中心缴纳的补充医疗保险费，由医保中心按上年度在职职工本人工资收入或退休人员本人基本养老金的2％划入基本医疗保险个人账户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。
　　第六条用人单位集中管理的补充医疗保险基金主要用于职工患长期慢性病（长期慢性病病种见附件）和大病造成的个人负担过重的医疗补助。补助办法由单位自定。
　　第七条补充医疗保险基金必须专款专用，用人单位应每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布基金使用情况，接受职工监督。
　　第八条本办法与《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》同时实施。
附件四　 石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法   第一章总　　则
　　第一条根据国务院办公厅转寻的劳动保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条医疗补助水平要与我市生产力发展水平和财政负担能力相适应；保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。
　　第三条医疗补助的具体管理工作由市劳动保障局负责，市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）负责医疗补助的经办工作。
　　第四条医疗补助经费专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。按照收支平稳的原则合理使用。
第二章实施范围
　　第五条享受国家公务员医疗补助的范围包括：国家行政机关工作人员和退休人员；经人事部或河北省人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经中共中央组织部或中共河北省委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
　　第六条原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员、可参照本办法实行医疗补助。具体单位由市劳动保障局和市财政局共同审核，报市人民政府批准。
　　第七条未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。
第三章医疗补助经费的筹集
　　第八条医疗补助经费的筹资标准，根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政的承受能力等情况暂定为上年度在职职工工资总额的6.5%。
　　第九条医疗补助的经费由同级财政列入当年财政预算；原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，需要财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排；对少数资金确有困难的事业单位，由同级财政区别不同情况给予适当补助。本办法第七条所列享受医疗补助政策人员所需资金由职工所在单位解决，由医保中心集中管理。
　　第十条属于财政负担的医疗补助经费，由财政部门按月拨付给医保中心；其他单位的医疗补助经费，由单位按月向医保中心缴纳。
第四章医疗补助经费的使用
　　第十一条用于享受医疗补助人员使用基本医疗保险个人账户而发生的医疗费用的补助。由医保中心以上年度工作人员本人工资总额和退休人员退休金为基数，分别按2%和1%的比例划入基本医疗保险个人账户。个人账户的使用与基本医疗保险相同。
　　第十二条用于享受医疗补助的在职工作人员患长期慢性病（长期慢性病病种按《石家庄市市区城镇职工长期慢性病病种目录》执行）在门诊就医而发生的医疗费用的补助。在职的享受医疗补助人员患长期慢性病后，应经医保中心确认，并到指定的定点医疗机构就医。结算医疗费时，应首先使用个人账户。个人账户用完后，年度个人自付医疗费超过500元后，由医疗补助基金支付90%，个人负担10%。由用人单位于每月10前凭指定的定点医疗机构的诊断证明、病历资料、处方、医疗费收据、IC卡，到医保中心审核，按规定报销。
　　第十三条用于享受医疗补助的退休人员门诊医疗费补助。退休人员门诊医疗费在年度内个人账户用完后，再发生的医疗费，个人自付现金超过300元后，由医疗补助基金支付90%，个人负担10%。由用人单位于每月10前凭病历资料、处方、医疗费收据、IC卡到医保中心审核报销。
　　第十四条用于享受医疗补助人员在基本医疗保险支付范围内住院[含急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化及脏器移植后门诊使用抗排斥反应药物]起付标准和医疗费超过起付标准后的补助。用于起付标准的补助，每人每年200元。超过起付标准的部分，在基本医疗保险规定的个人负担比例的基础上，分别给予补助；起付标准以上至5000元部分和5000元至10000元部分均提高5个百分点的报销比例；10000元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内部分提高2个百分点的报销比例。
　　第十五条用于享受医疗补助人员住院医疗费超过基本医疗保险支付医疗费最高限额后的医疗补助。按年度计算，享受医疗补助人员住院医疗费超过基本医疗保险支付医疗费的最高限额后，工作人员和退休人员均由医疗补助基金支付90%，个人负担10%。按年度计算，医疗补助基金支付医疗费的最高限额为15万元。
　　第十六条医疗补助基金支付医疗费时，所用药品要符合《基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。
第五章管理和监督
　　第十七条医保中心要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度的审计制度。
　　第十八条劳动保障部门要加强对医保中心的考核和监督。财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查补助经费的分配和使用。审计部门要加强对医疗补助经费的审计。确保医疗补助经费收支平衡。
第六章附则
　　第十九条本办法由市劳动保障局负责解释。
　　第二十条本办法自二000年七月一日起实施。附：《石家庄市市区城镇职工医疗保险长期慢性病病种目录》

石家庄市市城镇职工医疗保险长期慢性病病种目录（共35种）
　　根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，现将长期慢性病病种规定如下：
　　一、呼吸系统疾病（2种）：阴塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；
　　二、循环系统疾病（5种）：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病；冠心病、心肌病（原发性）；
　　三、消化系统疾病（3种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化；
　　四、泌尿系统疾病（3种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；
　　五、血液和造血系统疾病（4种）：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜；
　　六、内分泌系统疾病（5种）：甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；
　　七、代谢疾病（1种）：糖尿病；
　　八、风湿性疾病（3种）：系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）；
　　九、神经疾病（5种）：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力；
　　十、精神疾病（1种）：精神分裂症；
　　十一、其它（3种）：结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎。
不属于以上病种规定的少见长期慢性病，个人负担确实过重，经医保中心批准后，可视为长期慢性病病种。

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

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