顺德市基本医疗保险定点医院管理实施办法（试行）
顺社保字[2000]22号
第一条 为了加强和规范我市基本医疗保险定点医院管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《顺德市基本医疗保险暂行规定》制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医院：是指经市社会保险基金管理局（以下简称社保局）审查确定的，为基本医疗保险参保人提供基本医疗服务的机构。
第三条 定点医院审查和确定的原则是：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的有效利用，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医院，可以申请定点资格。综合医院、中医医院、专科医院、专科疾病防治院（站）、卫生院、妇幼保健院可以申请定点医院，承担基本医疗保险参保人的住院及门诊医疗服务。
综合医院、中医医院、卫生院、专科医院的门诊部及其他分支机构，可以申请定点门诊，承担基本医疗保险参保人的门诊医疗服务。
第五条 本市定点医院的数量根据医疗保险参保面的扩大而逐步增加。
第六条 定点医院应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准，领取了《医疗机构执业许可证》；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险管理制度相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；
（六）主要负责人、有关医务人员和计算机操作人员等，参加过医疗保险业务培训。
第七条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医院，应向市社保局提出书面申请，并提供以下各项资料：
（一）执业许可证副本；
（二）分管医疗保险的负责人、从事医疗保险工作的专（兼）职人员名单及各级专业技术人员人数；
（三）大型医疗卫生仪器设备清单、现有床位数；
（四）近两年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务资料 以及可以承担医疗保险服务的能力。各项医疗服务收费标准和执行的药品(包括医院自制制剂)价格表；
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明资料；
（六）社会保险定点医院协议书中要求的其他资料。
第八条 社保局根据医院的申请及提供的各项材料对医院进行审查，并在一个月内给予答复。审查合格的发给定点医院证书，并向全社会公布，供参保人员选择。
第九条 社保局与定点医院签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期为一年。任何一方违反协议的，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。
第十条 参保人员应在定点医院就医，门诊者可自主决定在定点医院配购药或持处方到定点零售药店购药（针剂除外）。
参保人在非定点医院就医发生的费用，不得由医疗保险统筹基金支付。
第十一条 各定点医院必须成立由院领导、医务科（股）长、财务科（股）长等有关人员组成的医疗保险领导小组，各定点医院必须配备相应的专（兼）职管理人员，与社保局共同做好定点医疗服务管理工作，保证医疗保险有关业务的正常运作。
定点医院必须具备所需的计算机系统、电话网络设备；定点门诊及卫生院必须具备电脑、电话网络等设备。
第十二条 定点医院对医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并应按要求及时、准确地向社保局提供参保人医疗费用的发生情况等有关信息。
社保局要加强对定点医院参保人医疗费用的检查和审核。定点医院有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及收费明细清单（包括电子数据）。
第十三条 社保局要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医院签订的协议，按时足额与定点医院结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社保局不予支付。
第十四条 社保局会同卫生局、财政局等有关部门每年对定点医院就基本医疗保险服务和管理情况进行检查和综合考评，并依据考评结果给予奖惩。对考评不合格或严重违反有关规定的定点医院，可责令其限期改正，或通报批评，情节严重的取消定点资格。
社保局会同卫生局等有关部门制定《顺德市基本医疗保险定点医院医疗保险服务质量考评暂行办法》。
第十五条 定点医院申请书和定点医院资格证书按劳动和社会保障部制定的格式执行。
第十六条 社保局根据本办法会同卫生局等有关部门制订定点医院协议书和医疗费用结算办法。
第十七条 本办法由市社会保险基金管理局负责解释。
第十八条 本办法自2001年1月1日施行。