印发《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》的通知
顺府发〔2003〕45号
各镇人民政府、街道办事处，区属各有关单位：
现将《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO三年十二月十九日
顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善医疗保障体系，切实减轻城乡居民的医疗负担，根据国务院和省政府建立新型农村合作医疗制度的有关规定，结合我区实际，制定本办法。
第二条 具有顺德常住户口、未参加基本医疗保险的城乡居民，可以根据本办法，以家庭为单位统一参加城乡居民合作医疗保险。参保人在保险有效期间内所发生的住院医疗费用，按本办法的有关规定，享受合作医疗保险待遇。
第二章 组织管理
第三条 城乡居民合作医疗保险工作由区政府统一组织领导， 区政府组织有关部门组成区城乡居民合作医疗保险领导小组，负责统筹组织全区城乡居民合作医疗保险工作。
城乡居民合作医疗保险领导小组下设区城乡居民合作医疗保险领导小组办公室。主要职责是：
（一）贯彻执行区城乡居民合作医疗保险领导小组决策；
（二）行使监督管理职责，协调医疗保险有关方面的关系，定期对定点医院执行本办法的情况进行监督管理；
（三）指导、协调各镇政府、街道办事处做好保险费的收取和管理工作；
（四）进行调查研究，定期向区城乡居民合作医疗保险领导小组汇报；
（五）对城乡居民合作医疗保险经办机构调整费率方案进行审查，呈区城乡居民合作医疗保险领导小组讨论通过，报区政府批准后向社会公布执行；
（六）每年向社会公布合作医疗保险基金收支情况；
（七）接受和处理参保人投诉案件。
第四条 区社会保险基金管理局受区政府委托，作为城乡居民合作医疗保险经办机构（以下称经办机构），负责城乡居民合作医疗保险的有关工作。其主要职责是：
（一）办理城乡居民合作医疗保险的承保、支付等具体业务工作；
（二）负责对定点医院执行本办法的情况进行检查监督；
（三）根据医疗保险基金的收支运作情况，社会需求的变化，进行测算和调整保险费率的方案，提呈区城乡居民合作医疗保险领导小组办公室；
（四）协助做好城乡居民合作医疗保险政策宣传和基金的收取工作。
第五条 区劳动和社会保障局是经办机构的行政主管部门，负责对经办机构组织实施本办法进行指导、监督。
第六条 区监察局、审计局负责对城乡居民合作医疗保险基金筹集、使用、管理进行检查、监督。
第七条 区卫生局负责督促检查本区各级定点医院对本办法及有关文件的执行情况，加强对医务人员的宣传教育，规范医疗行为。
第三章 保险基金的筹集和管理
第八条 建立城乡居民合作医疗保险基金。合作医疗保险基金由参保人缴纳的保险费和政府补贴组成。按“以收定支、收支平衡”的原则筹集。
第九条 合作医疗保险费标准为每人每年150元，其中由参保人负担100元，另外50元由区、镇（街道）财政各按50％的比例予以补贴。
第十条 参加城乡居民合作医疗保险的参保人在一个保险年度内的最高保险金额为每人60000元。
第十一条 城乡居民合作医疗保险的保险费标准需作出调整时，由经办机构根据基金收支情况、社会物价指数、医疗费用升降幅度进行测算，提出方案报城乡居民合作医疗保险领导小组办公室，经区人民政府批准后向社会公布执行。
第十二条 合作医疗保险费由村（居）委会以家庭为单位向本村（居）居民统一收取，集中向经办机构缴交。具体收费办法由各村（居）委会或股份社召开村（居）民代表大会或股东代表大会确定。
参加合作医疗保险的家庭，其家庭成员已参加我区基本医疗保险的，核定家庭参保人数时应予以核减。
第十三条 合作医疗保险基金由经办机构负责收取后转存财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，专项管理，任何部门、单位或个人均不得挤占挪用，不得计提任何管理费用。
第十四条 每年1月1日起至该年度的12月31日止为一个保险年度。保险生效日期从办理参保手续的次月1日起至该年度的12月31日止。保险金额按该年度剩余有效保险月份计算。
第十五条 参加城乡居民合作医疗保险的参保人在保险有效期内，因疾病或意外事故在定点医院或区外指定医院住院治疗所发生的医疗费用，经合作医疗保险经办机构按本办法及其实施细则的规定核定，并剔除自负费用后，按下列规定支付每次住院医疗费用：
（一）起付标准：镇（街道）属医院250元，区属医院450元，区外医院650元。
（二）纳入合作医疗保险支付范围内的费用，男年满60周岁、女年满50周岁的参保人按80％支付；其余参保人按70％支付。
（三）每个参保人在一个保险年度内不论一次或多次住院治疗，累计最高赔付金额不得超过60000元。参保时间不满12个月的，按参保实际月数确定最高赔付金额。跨年度住院的，不论时间长短，均按出院时间的年度来核定支付金额。
第十六条 纳入城乡居民合作医疗保险范围内的医疗费用，按原《顺德市基本医疗保险药品目录》、《顺德市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理的试行办法》、《顺德市基本医疗保险转院诊治及异地就医管理的试行办法》进行核定。
第四章 特殊参保对象
第十七条 未参加区基本医疗保险的低保对象、五保户由各镇、街道调查摸底，报区民政局审核后，由各镇、街道组织统一参保，保险费由区、镇两级财政各负担50％。已由区、镇（街道）组织参加区基本医疗保险的城镇低保对象、五保户，由镇、街道统一转为参加城乡居民合作医疗保险。
第十八条 区外迁入户人员自户口迁入之日起满两年才能参加本保险，并必须在满两年起3个月内参保。超过3个月后参保的， 自保险生效之日起满90天后，才能享受医疗保险待遇。
引进人才和按国家规定接收的人员及其随迁家属不受前款规定限制。
第五章 监 督
第十九条 参保人有权监督经办机构对合作医疗基金的使用情况。参保人向经办机构索取本人保险资料的，经办机构应自参保人提出要求之日起7日内予以提供。
第二十条 参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、不得冒名顶替、不得私自涂改单据等，一经查出违反本办法规定的，对直接责任人追回所支付的医疗费用，视其情节轻重，除向社会通告之外， 暂停其享受保险待遇时间1至6个月，情节特别严重的，将取消其参加合作医疗保险的资格。
第二十一条 对违反城乡居民合作医疗保险规定的经办机构工作人员，视其情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
第二十二条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金，违者除限期如数退还外，视其情节轻重，追究直接责任人和直接领导人的行政、经济和法律责任。
第六章 考核和奖励
第二十三条 将城乡居民合作医疗保险的参保情况列入镇（街道）、村（居）领导班子的政绩考核范围，对城乡居民合作医疗保险覆盖面广、运作管理完善的镇（街道）和村（居），区政府给予适当奖励。具体考核和奖励办法另行制定。
第七章 附 则
第二十四条 区城乡居民合作医疗保险领导小组办公室会同经办机构根据本办法制定实施细则，并负责组织贯彻实施。
第二十五条 本办法由区人民政府办公室负责解释。
第二十六条 本办法从2004年1月1日起施行。