印发《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法实施细则》的通知
顺府办发〔2003〕149号
各镇人民政府、街道办事处，区属各有关单位：
《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法实施细则》业经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO三年十二月十九日
顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法实施细则
第一条 根据《顺德区城乡居民合作医疗保险管理暂行办法》（以下称《暂行办法》），制定本实施细则。
第二条 有关政府及部门应履行以下管理职责：
（一）各镇政府、街道办事处负责督促其辖区内村（居）委会按《暂行办法》的规定为村（居）民办理参保手续，将应补贴的保费划入区社会保险基金管理局(以下称社保局)设立的财政收费帐户；督促村（居）委会按时足额缴纳保险费；协助社保局对未依时足额缴纳保险费的村（居）委会进行追收。
（二）区公安局负责对社保局提供的参保人员资料进行核查，并将核查情况反馈社保局。
（三）区财政局负责设立并管理城乡居民合作医疗保险基金专用帐户，每月依据社保局提供的参保人数，核定区财政补贴金额，及时划入其设立的基金专用帐户，负责基金的安全。
（四）区劳动和社会保障局负责对社保局组织实施《暂行办法》进行指导、监督。
（五）区监察局、审计局负责对城乡居民合作医疗保险基金的筹集、使用进行审查监督，并将审查结果报城乡居民合作医疗保险领导小组办公室，由城乡居民合作医疗保险领导小组办公室于每年3月30日前向社会公布上一年度城乡居民合作医疗保险基金的收支状况。
（六）区卫生局负责落实城乡居民合作医疗保险定点医院与社保局进行医疗费用电脑收费系统联网建设，督促检查各级医疗机构对《暂行办法》和有关配套文件的执行情况，加强对医务人员的宣传教育，规划医疗行为，对医疗机构的违规行为进行处理。
（七）社保局分别设立城乡居民合作医疗保险费收费专用帐户和基金支出专用帐户，实行“收支两条线”管理；负责城乡居民合作医疗保险承保及支付保险待遇工作；监督定点医院在医疗服务过程中执行城乡居民合作医疗保险有关规定的情况。
第三条 每一家庭参保人数以一个户口簿登记的常住人口数确定。参加合作医疗保险的城乡居民名单由社保局与各村（居）委会共同核定。社保局根据未参加基本医疗保险人员情况，核对各村（居）常住人口资料，核准各村（居）符合参保资格人员名册， 由村（居）委会确认后加盖公章送社保局驻镇、街道办事处办理参保手续，承保后名册清单由社保局加盖公章，村（居）委会和社保局各留一份存档。
第四条 各村（居）委会统一为本村（居）参加城乡居民合作医疗保险的居民办理有关参保手续，办理时应向社保局提供以下参保资料：
（一）参保名册清单一式两份；
（二）小孩及没有身份证的老人需同时提供小一寸近照一张，照片背面需注明姓名和出生年月日， 以便办理合作医疗保险证；
（三）提供保险费扣费银行帐户。 同时办理社保局、村（居）委会、银行三方签订“保费代扣费协议”手续。
参保人员以身份证或合作医疗保险证作为本人住院就医及享受相关待遇时使用的凭证。
第五条 发生人员增减变动时，由村（居）委会在当月的25日（含25日）前携增减表，到社保局办理增减手续。属增员需附身份证或户口簿复印件，没有身份证的需同时携带小一寸近照一张，照片背面需注明姓名和出生年月日。
社保局于缴费期内（当月26日起至次月最后一天）通过银行向村（居）委会提供的扣费帐户扣缴次月保险费。当月25日后发生增减变动的，社保局不予受理。
第六条 参保人当月办理增员手续的，参保人的保险生效时间从次月1日零时起计；办理减员手续的，保险有效期至当月最后一天的二十四时止。
第七条 新增参保人员保险待遇生效日期按以下规定确定：
（一）自《暂行办法》实施之日起区内居民两年后参保的，自保险生效之日起满90天后，才能享受医疗保险待遇；
（二）对经人事、劳动部门审核批准接收的专业技术人员、应届大中专毕业生、军转干部及其家属自户口迁入之日起参保期限视同区内居民；
（三）区内居民原已参保的迁入户或离开原工作单位终止基本医疗保险的人员在保险期限终止25天内办理的，保险待遇从次月1日零时起生效；保险期限终止25天后办理的，自保险生效之日起满90天后，才能享受医疗保险待遇；
（四）初生婴儿出生4个月内办理的，保险待遇从缴纳保险费当月1日零时起生效。超过出生4个月后办理的，自保险生效之日起90天后，才能享受医疗保险待遇。
第八条 保险费按如下方式收取：
（一）村（居）民应缴纳的保险费统一由村（居）委会向本村（居）居民收取，存入扣费帐户，由社保局按月扣收后定期划入区财政局设立的基金专用帐户；
（二）区、镇（街道）两级财政给予的补贴， 由区财政局及镇（街道）财政所按社保局提供的实际参保人数核定补贴金额，按月分别划入区财政局设立的基金专用帐户及社保局设立的收费专用帐户。
第九条 村（居）民应交纳的保险费必须按时足额缴纳。确有困难不能按时足额缴纳的，可由村（居）委会向社保局申请延期缴纳，最长延期时间为3个月。经批准同意延期缴纳的，在延期缴纳期间继续享受医疗保险待遇。未申请延期缴纳或申请延期缴纳未获批准的，在欠缴保险费期间停止其医疗保险待遇。补缴所欠的医疗保险费及滞留金后恢复其欠缴保费期间医疗保险待遇。
滞留金从应缴保费当月的次月1日起，每日按欠缴额的千分之二计缴。
第十条 本村（居）户籍参保的区外居住人员，由参保人向村（居）委会申报，村（居）委会填报一份花名册报送所属镇（街道）的社保局办事处备案。
若参保人居住地有变动的，参保人应向村（居）委会申报，村（居）委会在30天内书面通知社保局办事处。未依期报送花名册及变动资料的，参保人在异地发生的住院医疗费用，合作医疗保险基金不予支付。
第十一条 参保人不能同时参加基本医疗保险或城乡居民合作医疗保险，如同时参加的，保险待遇则按区基本医疗保险的有关规定支付。其缴纳的城乡居民合作医疗保险费由村（居）委会到社保局办理退回手续。
参保人参加商业保险公司的医疗保险不受《暂行办法》和本实施细则限制。
第十二条 每年1月1日至12月31日为一个保险年度，医疗保险待遇以一个保险年度核算。参保时间不足12个月的按实际参保月数平均计算最高支付限额。
第十三条 纳入城乡居民合作医疗保险的住院费用，起付标准以下由参保人负担，起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用，在扣除自负药品费和自负费用后，按比例由合作医疗保险基金支付，在一个保险年度内超出最高支付限额的医疗费用由个人支付。
第十四条 城乡居民合作医疗保险定点医院和区外指定医院参照我区基本医疗保险的规定确定。
第十五条 参保人在定点医院住院治疗时，持本人身份证或合作医疗保险证，在住院的头3天内（节假日顺延）到社保局驻医院办公室办理住院登记手续。社保局应加强对住院病人进行临床核查身份的管理，确保合作医疗保险基金合理支付。
第十六条 参保人在区内定点医院住院治疗后，因病情需要转到区外指定医院就医的，必须按原《顺德市基本医疗保险转院诊治和异地就医暂行办法》办理。在原住医院结算自负费用后，由住院部主诊医生出具转院证明，到社保局驻院办公室办理转院手续。其转院后的医疗费用报销，出院时先由个人垫付全部的医疗费用，然后凭有关资料到社保局办理报销手续。未按规定办理转院手续的，合作医疗保险基金不予支付医疗费。
第十七条 参保人到区外非指定医院就医的，必须向社保局申请办理审批手续，其转院后的医疗费用按城乡居民合作医疗保险有关规定支付。若擅自到区外指定与非指定医院就医的，其医疗费用由参保人自负。
第十八条 参保人出院时，在区内定点医院治疗的，出院时凭住院登记表到所住医院社保局驻院办公室办理。
在区外医院住院治疗的， 出院后凭转院登记表、区外住院医药费收据、身份证或合作医疗保险证、区外医院医生诊断证明、区外出院小结、住院收费明细单（电脑打印单）或医嘱复印件到所在镇（街道）社保局办事处办理。
第十九条 参保人出院时，定点医院按物价部门有关规定核定医疗费用，由社保局根据城乡居民合作医疗保险有关规定核算出医疗保险支付部分和个人自负部分，其中属个人自负部分由定点医院直接同参保人结算，属于合作医疗保险基金支付的医疗费用，由社保局与定点医院按照签订的医疗服务协议书有关内容进行结算。
第二十条 在区外指定医院住院的参保人必须提供医疗收费明细清单，若所提供的医疗收费明细清单欠缺有效价格资料的，其医疗费用按我区医疗收费标准计算，差额部分由参保人自负。
第二十一条 参保人在区内定点医院住院期间因医疗设备故障或因所住的医院没有该项检查设备，而需到其他定点医院或区外指定医院检查，在病历医嘱中有反映该项检查记录的，主诊医生出具有关证明材料，报送社保局驻院办公室备案，其检查费用可纳入该次住院医疗费用内报销。
第二十二条 下列就医就诊行为所发生的医疗费用，由个人自负。
（一）在定点医院挂床或同时在两家以上（含两家）医院住院治疗的。
（二）出院带药，住院期间外购药品(即非住医院出具的医疗收费收据)，病历无详细记录的药品和检查治疗费用，家属、陪人等的检查、治疗、用药、婴儿费。
（三）急诊室、留观、家庭病床、疗养院、康复医院、普通医院康复科的一切费用。
（四）参保人因争吵、斗殴、吸毒、自残、酗酒、违法行为等带来的医疗费用；参保人因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；医疗事故造成的医疗费用。
（五）出国（含港、澳、台）期间发生的医疗费用。
第二十三条 参保人在非普通病房住院诊疗的, 其所发生的相关费用按同院普通病房费用结算。
第二十四条 参保人有下列情形之一的，其住院医疗费先由参保人垫付， 出院时持医疗费收据、住院登记表送交社保局经核定或调查后处理：
（一）因电脑故障不能在区内定点医院现场办理医疗费用支付业务的。
（二）未依时缴纳医疗保险费的。
（三）因各种原因被他人伤害的。
（四）因安胎或生育出院时未能提供有关计生证明或准生证的。
第二十五条 各定点医院应接受区卫生局、社保局对其执行城乡居民合作医疗保险有关规定的情况进行检查。
第二十六条 定点医院及其医务人员有下列行为之一的，社保局除扣回违反医疗保险规定的费用外，暂停其为参保人的治疗资格，并由区卫生局追究违规医务人员的责任；情节严重的，取消该定点医院资格。
（一）违反《暂行办法》的行为。
（二）拒绝、阻挠社保局检查《暂行办法》执行情况。
（三）推诿或拒收病人。
（四）利用各种手段非法获得合作医疗保险基金，将应由个人自负的医疗费转换为可报销的医疗费用。
（五）降低医疗服务质量，造成不良影响的。
第二十七条 参保人有下列违反医疗保险规定行为之一的，社保局有权追回所发生的医疗费用，情节严重的除追回医疗费用外，暂停其享受城乡居民合作医疗保险待遇1至6个月；触犯刑法的送交司法部门处理。
（一）私自伪造、涂改医疗收费单据或其它凭证。
（二）欺骗或冒名顶替领取医疗保险待遇的。
（三）其他违反医疗保险规定的行为。
第二十八条 社保局的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）利用职权徇私舞弊。
（二）贪污挪用合作医疗保险基金。
（三）其他违反城乡居民合作医疗保险规定的行为。
第二十九条 社保局应建立群众来信、来访、投诉、举报制度。参保人对医疗保险待遇支付或处理有异议的，可到社保局查询、反映，社保局应做好接待解释工作。
第三十条 本实施细则与《暂行办法》同时实施。