揭阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定
揭阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定
（二000年十一月六日揭阳市人民政府颁发）
第一章 总 则
第一条 为适应建立和发展社会主义市场经济体制需要，保障职工基本医疗权利，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本暂行规定。
第二条 本暂行规定适用于揭阳市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织及其职工、中央部、委、办和省属及其他驻揭阳市企事业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工参照本暂行规定执行。
第三条 揭阳市社会保险管理局是职工基本医疗保险的主管部门，负责对职工基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。
第四条 揭阳市城镇职工基本医疗保险实行全市统筹，分级管理。由市直单位及其职工先启动。
第五条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由市社保局单独列帐管理。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。
大专院校在校学生、职工供养直系亲属不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道和办法解决。
第六条 政府运用法律、行政、经济手段保证医疗保险基金的筹集和支付；遇有特殊情况，医疗保险基金不敷使用时，由同级地方财政给予补贴。
第二章 医疗保险基金的筹集
第七条 建立职工基本医疗保险基金。医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。
第八条 基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按职工工资总额的6.3%缴纳，职工个人按本人工资总额的2%缴纳，由单位在工资中代扣缴。个人工资总额高出职工社会平均工资300%部分不缴纳医疗保险费。低于职工社会平均工资按社会平均工资缴纳。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
第九条 医疗保险金的列支渠道：
（一）国家机关在单位预算内资金列支；
（二）事业单位、社会团体按原资金供给渠道及《事业单位财务规则》规定列帐；
（三）企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支。
第十条 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十一条 用人单位必须按时缴纳医疗保险费，逾期不缴或欠缴的，按日加收所欠缴金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金；对逾期不缴并经催缴30日后仍不缴纳者，社会保险经办机构可依法向人民法院申请强制执行。从欠缴次月起，停止用人单位职工的医疗保险统筹基金支付待遇，个人帐户余额仍归个人使用。
第十二条 用人单位依法转让、分立、合并、终止时，必须清偿欠缴的医疗保险费。企业破产，欠缴的医疗保险费按照《中华人民共和国破产法》第三十七条规定清偿。职工分流，由接收单位负责缴纳医疗保险费。
第十三条 企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十四条 首次参加职工基本医疗保险的单位，应先垫付1个月的医疗保险费作为职工基本医疗保险启动资金。
第十五条 单位和职工个人缴纳的医疗保险费，由各级地方税务机关征收。
第十六条 用人单位和职工个人缴费率，每年可根据我市经济的发展和医疗费用水平的变化情况，由市政府报省政府批准后，作相应的调整。
第三章 统筹基金和个人帐户
第十七条 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。
（一）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分划入个人帐户，剩下部分作为统筹基金，统筹基金的利息收入、收取的滞纳金等计入统筹基金，统筹基金用于支付职工住院费用。
（二）个人帐户：个人帐户由两部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中以上年度社会平均工资为基数，按不同年龄段不同比例划入个人帐户，即35岁以下的划入16%；36-45岁的划入20%；46岁至退休前划入24%；退休人员划入32%。
个人帐户主要用于支付职工的门诊费用，也可用于支付职工住院医疗费用的自负部分。个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。职工（包括退休人员）死亡时，其个人帐户余额可以继承。
第十八条 统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。职工发生的医疗费用按医疗清单结算。
第四章 医疗待遇
第十九条 职工因疾病接受诊治，凡符合我市基本医疗保险规定的，可享受基本医疗保险待遇，其发生的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十条 职工门诊费用或住院自负部分费用在个人帐户中支付，个人帐户不足支付时由个人自付。
第二十一条 职工患病住院发生的基本医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以内的主要从统筹基金支付，个人也要负担一定的比例。职工多次住院，一年累计超过最高支付限额的基本医疗费用，统筹基金不予支付，可以通过商业保险、企业补充医疗保险等途径解决。
（一）统筹基金的起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍。
（二）基本医疗保险起付标准按市内、外医院确定为：市内一级医院为年平均工资的8%，二级医院为年平均工资的10%，三级医院为年平均工资的15%；市外医院就医的，起付标准比照市内同级医院起付标准增加一倍，最高支付限额不变。职工每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的由个人自付。
（三）职工每次住院发生的基本医疗费用，个人自负部分按分段比例方式计算负担。
1、起付标准以上至5000元（含5000元）的部分，在职职工负担25%，退休人员负担17.5%；
2、5000元以上至10000元（含10000元）的部分，在职职工负担15%，退休人员负担10.5%；
3、10000元以上至最高支付限额的部分，在职职工负担10%，退休人员负担7%。
第二十二条 对特殊病种（只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植）的医疗费用给予照顾。职工每次住院发生的基本医疗费用，在起付标准以下的由职工个人自付；起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，职工个人自付5%，统筹基金支付95%。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险、企业补充医疗保险等渠道解决。
第二十三条 职工患病住院，经批准须转诊、转院以及特殊检查和治疗的，按有关规定执行。
第二十四条 因急诊抢救不能赴定点医院就诊者可在附近一所公立医院就诊，凭就诊医院诊断证明书、病历和处方、有效报销收据和费用清单报支医疗费。
职工出差、探亲（在国内）患病可在就近医院就诊，凭医院诊断证明书、病历和处方、有效报销收据和费用清单，经市社保局批准，门诊费用可在个人帐户支付，不足部分个人自付，住院费用可按职工异地住院处理。
职工出国及赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十五条 因工负伤、女工生育、计划生育手术费用及术后并发症的医疗费用，医疗保险基金不予支付，分别按工伤保险和女工生育等有关政策处理。
职工及退休人员违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架、斗殴、吸毒等的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
因交通肇事、医疗事故等所发生的医疗费，按国家有关规定办理，医疗保险基金不予支付。
美容整形术、非生理需要的先天性疾患矫形术、预防保健、健康检查、康复疗养等医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十六条 突发性疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救医疗费由政府综合协调解决。
第五章 医疗管理
第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗和定点零售药店管理。定点医院和定点零售药店由社会保险管理部门会同卫生、财政、物价、医药管理部门审查，由社会保险部门确定，报市政府批准后向社会公布。
第二十八条 医疗保险定点医院和定点零售药店，必须与社会保险经办机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目费用等内容的合同，以明确各自的责任、权利和义务，超出规定的医疗服务范围和用药的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十九条 定点医院应当按医疗保险规定为参保人员提供基本医疗服务，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，有义务控制不合理的费用支出，杜绝浪费。定点医院和定点零售药店医疗服务的收费必须符合物价标准，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费。凡不符合物价规定的将不予支付医疗保险基金。
定点医院内部要有专人负责职工基本医疗保险工作，协调处理参保人门诊、住院、费用结算等有关事宜。
第三十条 职工可选择1至2家定点医院和定点零售药店诊病和购药。定点医院医生开的处方，职工可在定点医院购药，也可在定点零售药店购药。定点医院和定点零售药店必须设立职工医疗保险服务窗口，便于职工的诊病、购药和结算。
工作或居住（指退休异地居住）在外地的医疗保险对象，也实行定点医疗，按住址就近原则，确定一家公立定点医院，由用人单位报社保局备案。
第三十一条 基本医疗保险的参保人凭身份证和《揭阳市城镇职工基本医疗保险手册》到定点医院、定点零售药店就诊、购药、结算。须住院治疗的应向定点医院缴纳押金并办理住院手续，其医药费用采取记帐方式，按有关规定进行结算。
第三十二条 严格执行特殊检查、特殊治疗、转诊、转院的审批制度，严格执行用药管理规定、费用开支范围等制度。
第三十三条 门诊费用实行项目结算。住院费用采用定额管理和质量考核相结合的办法管理。定额标准以医院上年度人次平均住院费用（剔除超范围、超标准费用）计算。
定额管理：当实际支出低于定额标准时，节余部分的70%奖励给定点医疗机构，超出定额标准部分，医疗机构负担70%，统筹基金负担30%。
质量考核是对定点医院所发生的基本医疗费用，按定额费用办法结算，在付给医院的医疗费中暂扣5%，与医疗服务质量挂钩。根据年度考核结果进行结算偿付。
第三十四条 各级医疗保险管理机构会同卫生主管部门按照职工基本医疗保险的有关政策规定，定期或不定期对定点医疗机构、医务人员进行检查考核和实施监督奖惩。同时，对用人单位、医疗保险管理人员、财务人员以及参保人员执行职工基本医疗保险管理的情况，进行检查和监督。
第六章 基金的管理、监督和处罚
第三十五条 基本医疗保险纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第三十六条 社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金提取。
第三十七条 社会保险经办机构要建立健全资金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十八条 各级社会保险管理部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十九条 政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家参加的市医疗保险基金监督小组，负责对医疗保险基金的收支、使用、管理进行检查、监督，协调医疗保险有关方面的关系。检查和监督情况定期向社会公布。
第四十条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。
第四十一条 建立全市医疗调剂金制度，各级社会保险经办机构按月从收缴的统筹基金中提取5%的调剂金，上交市社保局。调剂金纳入财政专户，单独核算，在全市范围内使用。
第四十二条 定点医疗机构和定点零售药店从业人员如有违反医疗保险规定者，在考核时给予扣分；情节严重的，可取消定点机构资格。
第四十三条 参保人员有下列违反基本医疗保险规定行为之一的，市社保局有权追回发生的费用：
（一）将本人医疗保险证转借给他人就医的；
（二）持他人的医疗保险证就诊的；
（三）私自伪造处方、单据多报冒领的；
（四）诈病就医的；
（五）其他违反职工基本医疗保险规定的行为。
第四十四条 医疗保险机构工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）在征收医疗保险费，审核、报销、给付医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的；
（一）利用职权和工作之便索取贿赂、谋取私利的；
（三）玩忽职守和违反财经纪律造成医疗保险资金重大损失的；
（四）其他不法行为被投诉，并经查证属实的。
第七章 附 则
第四十五条 本暂行规定由揭阳市社会保险管理局负责解释。
第四十六条 本暂行规定自2000年12月1日起施行。