各定点医疗机构：
    基本医疗保险将于2月1日正式启动运行，因时间紧迫，南京市医疗保险结算管理中心（以下简称医保中心）仅与部分定点医疗机构接口联网，需在运行中不断调试完善，为确保顺利启动运行，维护正常工作秩序，保证参保人员正常就医，现就基本医疗保险启动实施过程中需注意的有关问题和事项，提出如下处理意见，请抓紧组织落实。
    一、组织做好医保政策规定的落实工作
    1．按照南京市政府要求，各定点医疗机构应成立专门负责基本医疗保险的工作机构，并至少有一名院级领导负责，配备专（兼）职管理工作人员，就医保实施后出现的问题能及时与南京市医疗保险结算管理中心（以下简称医保中心）衔接与协调，共同做好定点医疗服务管理工作。
    2．各定点医疗机构配合医疗保险的出台应设立面向参保人员的专门窗口，设立“导医台”、“基本医疗保险政策宣传栏”，同时向参保人员公布就医指南等有关资料及各项收费标准、就诊须知以及基本医疗保险的主要政策规定，并且设立“基本医疗保险意见箱”和“基本医疗保险咨询电话”。
    3．定点医疗机构应尽快做好本医疗机构医务人员的培训教育工作，医务人员在行医过程中应严格执行《南京市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（宁劳医字[2000]4号）、《转发苏劳医[1999]17号文件的通知（关于印发城镇职工基本医疗保险疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知）》（宁劳医字[2000]9号）等文件的规定。
    4．定点医疗机构的医务人员向参保人员提供基本医疗保险支付范围内的乙类目录用药和部分支付的诊疗服务项目，需个人负担的费用，应向参保人员说明；向参保人员提供基本医疗保险支付范围之外的用药、诊疗服务，需个人负担的费用，应向参保人员说明，征得参保人员或其家属同意后在医疗文书上签字。
    5．定点医疗机构应按照医保中心的药品库、诊疗项目库，依据本医疗机构的实际情况，编写《医务人员手册》，方便医生掌握和执行基本医疗保险所规定的范围和标准。
    6．定点医疗机构在执行政策的过程中，要深入细致地做好医务人员工作，医务人员也有义务向参保人员解释政策，妥善处理好医患之间的关系。对于政策执行中出现的各种问题，应及时与医保中心联系，协调处理。
    二、关于门诊
    1．参保人员凭《南京市城镇职工基本医疗保险证》（以下简称《医保证》，在职为蓝色封面、退休为绿色封面）和社会保险卡（以下简称条码卡）或劳动社会保障卡（以下简称IC卡）挂号就诊。
    2．定点医疗机构在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真审核证（卡），如发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留证件，并及时通知医保中心。定点医疗机构应根据医保中心提供的信息资料或名单审查证件，确认是否有效；凭无效证件就诊发生的医疗费用医保中心不予支付。 
    3．定点医疗机构应向参保人员提供门诊费用明细清单。
    4．定点医疗机构应建立门诊病种库，门诊病种库暂按19个系统分类。
    5．不同工作方式下的门诊结算办法：
    （1）对已与医保中心实时联网的定点医疗机构，通过市劳动局信息中心下发的“医保软件”进行费用结算。对参保人员门诊所发生的费用，属于个人帐户支付部分，由医保中心与定点医疗机构结算；不属于基本医疗保险支付范围的个人自理部分以及个人帐户余额不足部分，由个人以现金方式与定点医疗机构进行结算。
    （2）未与医保中心实时联网的定点医疗机构，门诊所发生的费用，直接以现金结算。
    三、关于住院
    1 ．参保人员凭《医保证》、条码卡或IC卡和接诊医生开具的住院通知单，到住院处办理住院手续，并预交个人负担部分的费用。
    2．不同工作方式下的住院结算方法：
    （1） 已与医保中心实时联网的定点医疗机构，应将参保人员每日发生的各项费用明细录入医保系统。对参保人员住院发生的费用，属于统筹基金和个人帐户支付的部分，由医保中心与定点医疗机构按月结算，不属于基本医疗保险支付范围的个人自理、自付部分由个人以现金方式与定点医疗机构进行结算。
    （2） 未与医保中心实时联网的定点医疗机构，使用医保收费软件计算住院费用分担情况，并以拨号方式向医保中心传送数据，个别条件不具备的，可通过送盘和传真方式传送。个人帐户、统筹基金和现金的结算按第（1）条规定执行。
    四、关于门诊特定项目（以下简称门特）
    1．参保人员挂号时应凭《医保证》、条码卡或IC卡及“门特医疗证”，定点医疗机构应认真审核门特医疗证，确保证、人一致。
    2．定点医疗机构严格按《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》（宁劳医字[2000]7号）规定及附件规定，对门特人员进行用药和医疗服务。
    3．不同工作方式下的门特结算方法：
    （1）已与医保中心实时联网的定点医疗机构，应将参保人员发生的各项费用明细录入医保系统。对参保人员门特发生的费用，属于统筹基金和个人帐户支付的部分，由医保中心与定点医疗机构按月结算，不属于基本医疗保险支付范围的个人自理、自付部分由个人以现金方式直接与医疗机构进行结算。
    （2）未与医保中心实时联网的定点医疗机构，门诊特定项目治疗暂由参保门特人员先以现金支付，定点医疗机构应向个人出具相关收据及费用明细清单。
    五、票据、处方及清单的使用（样式见附表）
    1．票据：参保人员门诊、门特和住院，定点医疗机构均统一使用医保专用票据；
    2．清单：定点医疗机构应向参保人员提供医保中心统一格式的费用明细清单；
    3．处方：处方格式将逐步统一规范。
    六、关于医保数据的传输
    1．与医保中心实时联网的定点医疗机构
    门诊：参保人员门诊数据通过医保软件接口程序实时传输至医保中心。
    住院：参保人员每日住院医疗费用明细每天传送一次，出院结算数据实时传输至医保中心。
    门特：参保人员进行门诊特定项目治疗的数据通过医保软件或接口程序实时传输至医保中心。
    2．未与医保中心实时联网的定点医疗机构
    门诊：参保人员门诊数据每日按指定格式以拨号上传或报盘方式送至医保中心。    
    住院：参保人员住院费用明细每日通过拨号方式传送至医保中心，由医保中心审核、计算后下传给定点医疗机构。
    门特：参保人员进行门诊特定项目治疗的医疗费用信息每日按指定格式以拨号上传或报盘方式送至医保中心。
    3．上传数据不及时不准确以及不符合规范的数据，医保中心暂不予审核，待定点医疗机构修正错误后再予以审核结算。
    4．数据库维护。定点医疗机构要及时做好本院基本医疗保险药品库、诊疗服务项目库以及医院科室和医生信息库的维护工作，保证上传数据的及时性、准确性，如有变动须及时报送医保中心，否则变动项目的费用医保中心不予支付。
    七、网络故障处理
    如果网络发生故障，定点医疗机构应尽快修复并处理相关善后事宜。
    八、错帐处理的规定
    1．门诊错帐三天内可以调整。
    2．门特错帐以一个月为结算期，在结算期内可以调整，并只对最后一张单据进行调整。

                                                                        南京市劳动局
                                                                     二○○一年元月二十一日