各区县委老干部局、各区县劳动和社会保障局、财政局、卫生局、地方税务局，市各主管局（公司、集团），各有关单位：
    为贯彻落实《南京市企业离休干部医药费统筹实施办法》（宁委办发[2002]44号），进一步做好离休干部医药费统筹工作，市委老干部局、市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、地方税务局共同拟定《〈南京市企业离休干部医药费统筹实施办法〉实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                               中共南京市委老干部局 南京市劳动和社会保障局
                                               南 京 市 财 政 局 南 京 市 卫 生 局 
                                               南京市地方税务局
                                                                             2002年6月12日

                              《南京市企业离休干部医药费
                                统筹实施办法》实施细则

    根据《南京市企业离休干部医药费统筹实施办法》制定本实施细则。

                              第一章 统筹对象与费用征缴

    第一条 离休干部医药费统筹的范围和对象：
    （一）市属企业离休干部;
    （二）未享受公费医疗的市属事业单位离休干部。
    第二条 离休干部的医药费统筹标准以上年度离休干部人均医疗费用实际水平为基础，兼顾平均年龄和医疗消费增长等因素，每年一季度由市委老干部局、市劳动和社会保障局、财政局、卫生局共同研究并提出调整意见，报市政府同意后执行。
    第三条 统筹单位必须按时足额缴纳离休干部的统筹费用。从第二年起，统筹单位暂按当年统筹标准在12月20日前缴纳次年上半年度的统筹费，次年6月20日,再按当年的统筹标准缴纳下半年统筹费并补征上半年统筹费差额部分。
    第四条 离休干部的统筹费用由市地税局征收，划入市财政局企业离休干部医疗统筹专户管理。市委老干部局应于3月底向市地税局提供当年下半年应征数据，9月底提供次年上半年应征数据。市地税局应按月将征收情况反馈给市委老干部局和市财政局。

                                第二章 医疗待遇

    第五条 离休干部的用药范围按《江苏省公费医疗药品报销范围（第三版）》规定执行，符合报销范围的药费实报实销，超范围的费用个人自理。 
    第六条 离休干部的检查及诊疗费用按市公费医疗的有关规定报销，其中市公费医疗规定由国家、单位、个人三方负担的特殊检查、治疗及进口一次性医用材料费用，原单位负担的部分改由统筹基金负担。
    第七条 离休干部可以在联网的所有定点医疗机构就医。
享受地市级以上医疗待遇的离休干部住干部病床，床位费最高限报70元／日，其它离休干部床位费最高限报35元／日，对医院另外收取的空调费、取暖费，按宁公医字[1999]第6号文规定由单位在福利费中解决。
第八条 市委老干部局负责组织两年一次的离休干部健康体检工作（老红军每年体检一次），市医保中心按照就近、方便的原则安排定点医疗机构为体检服务并负责和医院结算。

                               第三章 就医规定

    第九条 市医保中心负责离休干部就医的日常管理工作。
    离休干部凭市医保中心核发的《南京市企事业单位离休干部医疗统筹证》（以下简称《医疗证》）、《南京劳动和社会保障卡》（以下简称社会保障卡）和《南京市企事业单位离休干部医疗统筹专用病历》（以下简称《专用病历》）到联网定点医疗机构就医，享有优先挂号、优先检查、优先治疗、优先配药的权利，符合规定的医疗费用予以记帐。
    除急诊抢救外，在本市非联网定点医疗机构就医发生的费用自理。
    第十条 离休干部患晚期癌症、各类瘫痪卧床不起、重度肝硬化腹水、骨折牵引以及慢性病急性发作期等疾病，可设立家庭病床。由经治主治医师建议并填写专用申请单，院医保办批准盖章后，报市医保中心备案。家庭病床每期不得超过三个月，延期需重新办理手续。
    第十一条 离休干部因病情需要特殊检查、治疗，需备案的项目及程序比照宁卫健字[2002]第6号文规定执行，即由定点医院经治医师填写《特殊诊疗申请单》，副主任以上医师签字，院医保办审核盖章，所在单位确认盖章，医院保管、备案。
    第十二条 离休干部因病情需要安装心脏起搏器、人工晶体、器官移植；实施冠状动脉搭桥、冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术等检查、治疗及使用进口一次性医用材料，需到市医保中心审批后方可使用。
    第十三条 离休干部长住外地和易地安置的，由其本人选当地三所非盈利性医疗机构作为就医的定点医院，所在单位持离休干部的《医疗证》和《定点医院备案表》到市医保中心登记备案。
    第十四条 离休干部的《医疗证》、社会保障卡和《专用病历》如遗失或损坏，应凭本人身份证及时到市医保中心办理挂失手续，市医保中心于7个工作日内补发，补办社会保障卡和病历的费用个人自理。
    第十五条 离休干部不得将医疗证、卡转借给他人使用，不得点名开药，如发生上述行为，相关费用由个人承担，市医保中心将给予通报。

                             第四章 医疗服务

    第十六条 各定点医疗机构要加强对离休干部就医的医疗服务工作，设立离休干部专用的挂号、就诊、结算、取药窗口，确保“四优先”的落实。
    第十七条 离休干部就医，定点医疗机构应认真核对人、卡、证、历是否一致，如系家属代取药，医院需核实代理人身份证、单位盖章的委托书以及离休干部本人身份证、社会保障卡和《专用病历》，代理人在处方上签字后方可记帐、给药。
    有条件的定点医疗机构对不方便就医的离休干部可提供上门服务或开设家庭病床，保证离休干部的正常医疗需求。
    第十八条 定点医疗机构必须因病施治、合理检查、对症用药、讲究疗效，严格执行处方药品限量规定，即：配药量急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过15天量，中药煎剂不超过7剂。
    第十九条 使用不能报销的药品和诊疗服务时，应事先征求离休干部本人同意并在病历上签字，所发生的费用由医院直接向离休干部收取现金；门诊或住院结算应提供费用明细清单；特殊诊疗项目的审核备案手续要完备。
    第二十条 对于设立家庭病床的离休干部要比照住院病人管理，并为其建立完整的病案，家庭病床的医疗费用纳入住院结算。
    第二十一条 定点医疗机构应实时向市医保中心传送离休干部发生的各项费用。离休干部的医疗费用应单独列帐，门诊处方存根联和出院结算单单独装订，以备审核。
    第二十二条 市医保中心要本着“保障就医，搞好服务”的原则做好离休干部医疗服务的管理工作。
    （一）市医保中心对定点医疗机构建立经常性检查和季度检查相结合的制度。对于离休干部发生的大额门诊和住院费用，市医保中心应调阅门诊处方存根和病案，必要时经专家会审后再给付费用。
    （二）对于离休干部的投诉，经查实如属医院方面责任，按双方签定的定点协议有关条款处理并纳入定点医院考核扣分范围，情节严重的直至取消其定点医疗机构的资格，同时将相关情况通报市企业离休干部医药费统筹领导小组办公室。

                               第五章 费用结算

    第二十三条 离休干部的医疗费用实行单独管理、单独建帐，联网定点医疗机构对其就医发生的符合规定范围的医疗费用直接记帐，范围外的费用一律不予记帐。记帐的费用先由个人帐户支付，支付不足时，由统筹基金支付。
    第二十四条 定点医疗机构每月10日前，将上期离休干部的医疗费用以及《特殊诊疗申请单》存根联报市医保中心，市医保中心10日内完成审核，与医院结算核定医疗费用的90%，其余10%年终根据市委老干部局、市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、物价局共同考核的情况结付，考核合格全额结付。
    第二十五条 下列情况一经核实，市医保中心拒付或全额扣回违规金额，相关费用由定点医疗机构承担：
    1、医务人员不核对证件，导致他人冒用、转借所发生的费用；
    2、定点医疗机构超正常用药量大剂量配药和截留离休干部的IC卡擅自开药；
    3、使用未经物价部门核定自行定价的医疗服务、诊疗项目或擅自抬高收费标准；
    4、未按规定办理备案、审批手续发生的特殊诊疗和药品费用；
    5、病案记载与传送市医保中心的信息不相符的费用；
    6、其他不合理费用。
    第二十六条 离休干部下列情况下发生的医疗费用由单位先垫付：
    1、在定点医院急救、抢救使用范围外的治疗性急救药品和检查诊疗项目费用；
    2、经批准转定点以外医院所发生的医疗费用。
    第二十七条 下列医疗费用由离休干部本人先垫付，再由单位集中到市医保中心零星报销：
    1、长住外地、易地安置离休干部在当地定点医院发生的医疗费用；
    2、赴外（境内）探亲期间发生的医疗费用；
    3、急诊在非联网定点医院发生的费用。
    第二十八条 单位（主管部门）凭离休干部的就医发票、费用明细清单或处方存根联、IC卡（医疗证）、病历（以及急诊证明）于每季最末一周到市医保中心零星报销。特殊大额费用随时报销。
    第二十九条 离休干部下列情况下发生的费用个人自理：
    1、未经批准，在非联网定点医院就医以及自购药品的费用；
    2、在联网定点医疗机构住院期间（含家庭病床）又在其它医疗机构发生的费用；
    3、医疗证、卡转借他人以及病历无记载所发生的费用。
    4、在国外和境外期间发生的医疗费用。

                              第六章 基 金 管 理

    第三十条 市医保中心设立“离休干部医药费统筹基金”专项支出帐户，单独核算，专款专用。
离休干部的统筹费用由统筹基金和个人帐户两部分构成。单位缴纳费用的50％划入统筹基金，其余部分划入离休干部的个人帐户。
    第三十一条 离休干部个人帐户资金只限用于支付本人符合报销范围的医疗费用。个人帐户当年有节余的，节余部分的50％于次年1月15日前奖励给个人，50%转入统筹基金结转下年度使用。
    第三十二条 市医保中心建立统筹基金支出状况的动态监测预警制度，每半年向市企业离休干部医药费统筹领导小组汇报一次基金收支情况，并提前向市委老干部局、市财政局报告预警情况。

                               第七章 附 则

    第三十三条 离休干部医药费统筹后，各统筹单位仍需关心本单位离休干部的身体健康状况，并为其就医及报销提供服务；人员如有增减，单位应在当月报市委老干部局和市医保中心。
    第三十四条 离休干部患大病、重病，个人自费数额较大的，所在单位应给予关心、照顾，视其情况适当给予经济补助。
    第三十五条 在《南京市企业离休干部医药费统筹实施办法》实施之前所发生的医药费用按原办法、原渠道解决。
    第三十六条 本实施细则自2002年7月1日起施行，由南京市企业离休干部医药费统筹办公室负责解释。
各区县可参照本细则制定相应的管理办法。