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宁劳社医〔2005〕2号


南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服
务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）

第一条  为了完善基本医疗保险政策，规范基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料范围和支付标准管理，保障参保人员基本医疗需求，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号文）、《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社[2005]49号文）和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号文）的精神，制定本办法。
第二条  基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料是指按照《江苏省医疗服务项目价格》(苏价费[2005]213号)和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》（苏价费[2005]214号）规定的范围、由基本医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备、医用材料进行的检查、诊断和治疗项目，以及可单独收费的一次性医用材料。
第三条  本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料范围统一按江苏省劳动保障厅等五个部门制定的《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施目录》（以下简称《医疗服务目录》）执行，并按规定分为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目（甲类目录）、支付部分费用的医疗服务项目（乙类目录）和不予支付费用的医疗服务项目（丙类目录）三类。
市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医疗材料范围和标准，实行统一规范的分级分类管理和支付。
第四条  市劳动和社会保障部门负责本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医疗材料范围和支付标准的监督管理，并会同财政、卫生、物价等部门，按照“低水平、广覆盖”的原则，综合考虑我市经济发展状况、基本医疗保险基金支付能力和医学技术发展情况，制定本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医疗材料的具体支付标准；并可根据基本医疗保险基金支付能力和医疗技术的发展，进行适时调整。
建立全市统一规范的诊疗项目、医疗服务设施目录库（以下简称“诊疗项目库”）和特殊医疗材料目录库（以下简称“材料库”）。
第五条  根据医疗机构等级、类型和专科特点，分别确定各级定点医疗机构基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料使用范围，并根据大型诊疗项目技术成熟和规范要求，严格控制基本医疗保险定点服务范围。
第六条  参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的，先由参保人员分别按规定的20？60％（少数特殊诊疗项目可确定为70？80%）比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类目录范围的，基本医疗保险统筹基金和大病救助基金不予支付，费用全部由个人自理。
基本医疗保险统筹基金支付的住院床位费为每床日30元，其余仍按宁劳医字[2000]9号文第二条第一款规定的标准执行。
第七条  参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付；限额内的费用，属于临床诊疗必需、安全有效、费用低廉的，按基本医疗保险规定支付；属于辅助材料、费用相对昂贵、高新技术的，先由参保人员按规定的20？60％比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；上述范围外的其它特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金和大病救助基金不予以支付。同时，要规范医疗保险特殊医用材料结算价格管理。
第八条  下列情况下发生的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用基本医疗保险不予支付：
（一）未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市劳动和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。
（二）国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。
第九条  加强和规范我市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料分级、定点管理和诊疗项目库、材料库管理维护工作。对于经物价、卫生主管部门批准许可的新增诊疗项目、特殊医用材料和基本医疗保险材料库范围外新增的医用材料以及增加的分级、定点管理范围外的诊疗项目，定点医疗机构应向市劳动和社会保障部门提出书面申请，办理准入手续，并提交以下材料：
（一）卫生主管部门批文；
（二）物价主管部门核定收费标准的批文；
（三）临床相关资料。
市劳动和社会保障行政部门在收到定点医疗机构的申请材料后，应适时组织有关专家评审，并批复和公布。
第十条 加强和规范市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料支付标准监督管理。对于违反国家、省、市诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料规定的，由相关主管部门按照有关法律法规进行处罚。
第十一条  本市实行单独统筹的区、县，统一执行市诊疗项目库和材料库，并可根据本办法，结合当地实际情况，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料支付标准。
第十二条  本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。原宁劳医字[2000]9号文与本办法内容有不一致的，以本办法为准。
第十三条  本办法自2005年10 月1日起实施。



南京市劳动和社会保障局          南京市财政局



南京市物价局                南京市卫生局


                                  二ОО五年十月八日



主题词：医疗保险    范围    支付标准    办法
南京市劳动和社会保障局办公室       2005年10月8日印发
                                             共印300份