苏劳社医[2004]33号

各市、区劳动保障局、财政局：

    现将《苏州市征地保养人员基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                苏州市劳动和社会保障局
                                                  苏州市财政局
                                                 二00四年十二月二十日


                       苏州市征地保养人员基本医疗保险实施办法

    第一条  根据《苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法》、《苏州市市区征地补偿和被征地农民基本生活保障实施细则》的规定，为保障被征地保养人员的基本医疗需求，结合本市实际，制定本办法。
    第二条  本办法所称征地保养人员（以下简称“保养人员），是指按《苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法》、《苏州市市区征地补偿和被征地农民基本生活保障实施细则》的规定实行基本生活保障、按月领取生活补助费和征地保养金人员。
    第三条  保养人员基本医疗保障包括门诊医疗包干和住院医疗保险。其中门诊医疗费用包干费按每人每月20元的标准含在生活补助费或征地保养金中，由被征地农民基本生活保障经办机构（以下简称征地保障经办机构）按月发放；住院医疗保险由各地医疗保险经办机构（或征地保障经办机构）负责统筹管理。
    第四条  住院医疗保险统筹费用由国土管理部门从征地成本中按每人8000元的标准一次性划拨，建立保养人员住院医疗保险统筹基金（以下简称“住院统筹基金”）专户，实行专户管理，专款专用。
    住院统筹基金不足支付时，从被征地农民基本生活保障基金中解决；基本生活保障基金不足支付的，由同级财政部门负责解决。
    第五条  被征地所在地的镇政府（街道办事处）和村民委员会应配合征地保障经办机构，为保养人员办理参加住院医疗保险的相关手续，统一发放《征地保养人员医疗保险证》、《征地保养人员医疗保险病历》和《征地保养人员医疗卡》（IC卡）（以下简称“就医证卡”）。其中苏州市区的平江区、沧浪区、金阊区到市区征地保养人员管理服务中心办理以上相关手续。
    以上保养人员首次发放的就医证卡费用由财政部门在被征地农民基本生活保障基金专户社会统筹帐户中按实拨付。
    第六条  保养人员发生疾病需住院治疗时，应持就医证卡到定点医院办理住院手续，享受征地保养人员住院医疗保险待遇。
    第七条  住院医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目目录以及就医的定点医院等，参照城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行。
    第八条  保养人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶办法。
    （一）保养人员在一个医保年度内（每年4月1日至次年3月31日）首次住院的起付标准为：市级及市级以上医院1000元、县（区）级及相当于县（区）级医院800元、乡镇医院600元；专科医院按城镇职工起付标准由医疗保险经办机构确定。当年二次住院起付标准为首次起付标准的50%；当年第三次以上住院起付标准均为200元。每次住院起付标准以内的医疗费用由保养人员个人负担。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
    （二）超过起付标准以上在1万元以内的住院费用，住院统筹基金结付50%，保养人员个人自负50%。
    （三）1万元以上至2万元以内的住院费用，住院统筹基金结付55%，保养人员个人自负45%。
    （四）2万元以上至4万元以内的住院费用，住院统筹基金结付60%，保养人员个人自负40%。
    （五）4万元以上至10万元以内的住院费用，住院统筹基金结付70%，保养人员个人自负30%。
    （六）保养人员在医保年度内累计住院医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的住院医疗费用，住院统筹基金不再支付。
    第九条  保养人员在定点医疗机构发生的住院费用，由保养人员在定点医院使用IC卡划卡结付，其中应由住院统筹基金结付的费用由医疗保险经办机构与定点医院进行结算，其它费用由个人与定点医院现金结付。
    第十条  保养人员因病情需转上海、南京市级以上医院住院治疗或长期（60天以上）居住外地的，应按《苏州市城镇职工医疗保险转外居外人员医疗管理暂行办法》的规定事先办理转外居外审批手续。
    (一)保养人员在指定医疗机构发生的转外和居外住院医疗费用，先由个人现金结付，然后凭《苏州市基本医疗保险转院审批表》或《苏州市基本医疗保险居外医疗登记表》、门诊病历、出院小结、指定医院费用发票和费用清单等有效票据，到医疗保险经办机构按规定审核结付。结付时限为发生住院费用的180天内。
    (二)保养人员因病转南京、上海市级以上医院住院治疗的，起付标准为1500元；居外医疗住院起付标准参照本地同级医院标准事前确定。
    (三)医疗保险经办机构对数额较大或有疑问的转外和居外住院医疗费用，需经调查核实后方可结付。除急诊外，凡未办理转外、居外手续，在外地发生的住院医疗费用，住院统筹基金不予结付。
    第十一条  保养人员未到达法定退休年龄，在城镇就业后，用人单位和个人应按规定参加城镇职工基本医疗保险。保养人员在办理城镇职工基本医疗保险参保手续并按规定足额缴费后，从次月起按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇，同时暂停享受保养人员住院医疗保险待遇。
    保养人员参加基本医疗保险后必须连续不间断缴费，中断缴费的，暂停享受城镇职工基本医疗保险待遇，冻结医疗保险个人帐户，并自动恢复其享受保养人员住院医疗保险待遇。
    第十二条  保养人员在领取失业保险金期间，享受城镇职工基本医疗保险待遇或保养人员住院医疗保险待遇时，其住院费用中的自负费用可按有关规定向失业保险经办机构申请享受50%的失业保险住院医疗补助。失业保险住院医疗补助的最高限额为本人应领失业保险金的4倍。
    第十三条  保养人员参加城镇职工基本医疗保险连续缴费至国家法定退休年龄，符合按月领取城镇企业职工基本养老金条件，同时医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限符合规定的，可享受城镇退休人员医疗保险待遇，同时终止享受保养人员住院医疗保险待遇。医疗保险最低缴费年限不足或中断缴费的，须按规定一次性足额补缴后，方可享受城镇退休人员的医疗保险待遇。
    第十四条  参加城镇职工基本医疗保险的保养人员到达国家法定退休年龄时，不符合享受城镇退休人员基本医疗保险待遇条件的，医疗保险经办机构应按城镇职工基本医疗保险规定对其医疗保险个人帐户进行清算，并终止其基本医疗保险关系，由本人向征地保障经办机构提出申请后恢复享受保养人员住院医疗保险待遇。 
    第十五条 本办法自2005年 4 月 1 日起实施。2004年1月1日至本办法实施前，符合本办法规定的征地保养人员所发生的住院医疗费用，由征地保养人员携出院小结和费用明细清单等原始材料，在2005年6月底前到医疗保险经办机构按本办法规定审核结付。
    第十六条 各市、吴中区、相城区可结合本地实际，参照本办法制定具体实施办法，并报苏州市劳动和社会保障局备案。