苏劳社财[2005]12号

各有关单位，市社保中心：

    现将《苏州市举报社会保险违规行为奖励办法》印发给你们，请认真贯彻实施。

                                                             苏州市劳动和社会保障局
                                                             苏  州  市  财  政  局
                                                               二○○五年九月十三日


                              苏州市举报社会保险违规行为奖励办法

    第一条  为加强对社会保险参保单位、个人和定点服务单位的管理，防范和制止各种侵害社会保险基金的违规行为，维护社会保险基金安全和参保人员合法权益，根据劳动和社会保障部《社会保险基金监督举报工作管理办法》等规章的有关规定，制定本办法。
    第二条  公民、法人和其他组织（以下统称“举报人”）有权举报社会保险违规行为。
    第三条  举报范围包括违反养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险规定的行为。
    （一）定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的下列行为：
    1、向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品，危害参保人员健康的；
    2、利用参保人员的医疗保险证、社会保险卡（IC卡），采用以药易药、以药易物等手段,直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等，套取医疗保险基金的；
    3、为参保人员进行医疗和配药服务时“搭车配药”，对医保药品及医用耗材的使用采用现金或礼券返还、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费的；
    4、擅自提高收费标准、擅立收费项目，分解收费、“打包收费”，多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的；
    5、伪造门诊或住院病历，将门诊病人挂名住院，将非参保人员冒名就诊或住院，骗取医疗保险基金的；
    6、擅自为未取得定点资格的医疗机构或零售药店提供医疗保险划卡业务的；
    7、将非医疗保险基金结付范围的药品、诊疗服务项目列入医疗保险基金支付范围，或将非生育保险基金结付范围的费用列入生育保险基金结付，套取医疗保险、生育保险基金的；
    8、采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金的；
    9、将定点医疗机构\零售药店承包、出租、转让给其它单位或个人经营； 
    10、采取其他不正当的手段,套取、骗取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；
    11、其他严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。
    （二）参保单位、参保个人和社会保险待遇享受人员及其家属违反社会保险规定的下列行为：
    1、参保单位和职工涂改、伪造、藏匿、变造原始材料或提供虚假证明材料，虚构、隐瞒事实，以达到提前领取或多计发养老保险待遇目的，侵占养老保险基金的；
    2、参保单位和参保人员家属，采用伪造《职工劳动保险卡》，出具假证明等手段，骗取供养直系亲属救济费的；
    3、离退休人员死亡、被判刑收监执行、劳动教养期间或失踪6个月以上，其家属或相关人员未按规定通知单位、社区和社保经办机构，或向社会保险经办机构提供虚假生存证明、户籍证明等资格认证所需证明材料，继续冒领养老金的；
    4、供属死亡或失去供养条件，家属或本人隐瞒不报，或向社会保险经办机构提供虚假生存证明、户籍证明等资格认证所需证明材料，继续冒领或享受社会保险待遇的；
    5、冒用他人医疗保险就医证、卡就医配药，或将就医证、卡借给他人使用，骗取医疗保险基金的；
    6、利用医疗保险政策，超量配药，囤积或转手倒卖，非法牟利的；
    7、在办理医疗保险零星报销时提供虚假票据及资料，骗取医疗保险基金的；
    8、领取失业保险金期间重新就业，未向失业保险经办机构申报，继续领取失业保险待遇的；
    9、单位和个人采取签订虚假劳动合同的方式，向社会保险经办机构申领社会保险补贴，骗取再就业资金的；
    10、单位和个人采取冒名顶替、提供虚假资料等方式，将非参保人员以参保人员的名义向劳动保障部门申报工伤，骗取工伤保险待遇的；
    11、单位和个人采取冒名顶替、提供虚假资料等方式，骗取生育保险待遇的；
    12、其他违反社会保险规定，造成社会保险基金损失的行为。
    第四条  市劳动和社会保障局委托市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）负责受理举报工作。举报人可通过走访、信函、电话、网站等多种形式进行举报，举报事实应当清楚，并提倡实名举报。举报来信地址：十梓街548号，市社保中心，邮政编码215006。举报电话：65236377（医疗、工伤和生育保险）、65217813（养老、失业保险）。网址：www.szsbzx.net.cn。
    第五条  市社保中心在接到有关举报后，应当如实登记和记录，及时组织有关人员对举报事项进行核查，并为举报人保密。凡举报违规事实清楚，证据确凿的，由市社保中心提出处理意见，报经市劳动和社会保障局审核批准后，对举报人给予奖励。
    第六条  举报奖励对象是署名的举报人，对提供姓名、联系方式不真实、不准确的举报人不予奖励。对同一案件有两个或两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象；对同一案件联名举报的，视为一位举报人进行奖励。
    第七条  对举报人的奖励标准如下：
    （一）举报涉及侵占社会保险基金的，按查实侵占基金金额的20%左右奖励；奖励金额最低300元，最高一般不超过5000元。
    （二）凡举报定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险有关规定，经查实被劳动保障部门取消医疗保险定点资格的，奖励金额最低1000元。
    （三）因举报及时，避免基金损失的，视具体情况奖励300元至1000元；
    （四）对举报重大案情、帮助有关部门追回违规费用50000元以上的举报人，另发给荣誉证书。
    第八条  对违反社会保险有关法律法规和政策规定的举报事项，由市劳动保障部门进行查处；涉及其他部门的，会同处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
    对恶意举报、编造违规事实的行为，市劳动保障部门将依据有关规定追究举报人的责任。
    第九条  举报人自收到奖励通知之日起，凭本人居民身份证等有效证件到市劳动和社会保障局领取奖金，六个月内未领取奖金的，视为自动放弃。
    第十条  举报人要求答复本人所举报事项的，市劳动保障部门应当将办理结果告知举报人。
    第十一条  举报奖励所需资金由市财政预算专项安排，专款专用。
    第十二条  市劳动保障部门应当建立健全举报、登记、检查、处理、保密和奖励基金审批、发放、领取等管理制度，并按照国家有关保密规定和档案管理规定妥善保管举报奖励有关材料及凭证。对举报人的宣传、报道，须征得举报人的同意。
    第十三条  本办法自公布之日起实施。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
    第十四条  各县级市可结合本地实际，参照本办法执行。