申请人（答辩人）：          

地址：                    

法定代表人：            职务：           电话：            

委托代理人：            工作单位：                               

性别：　　　　年龄：　　　　

职务：　　　　电话：　　　　

被申请人（被答辩人）：          

地址：                    

法定代表人：　　　　　　职务：　　　　　 电话：            

委托代理人：            工作单位：                                

性别：　　　　年龄：　　　　

职务：　　　　电话：　　　　

反请求：

1、

2、

3、

事实与理由：

（事实经过）                    

（要求被申请人承担责任的理由）                                             

此致

**仲裁委员会

申请人：            

（盖章）

                                               年    月    日