X仲裁委员会

仲 裁 调 解 书

X劳仲案字（）第 号

申诉人：

委托代理人：

被诉人：

委托代理人：

申诉事由及请求的情况：

调解达成协议的内容：

申诉人：________

被诉人：________

仲裁员：________

________劳动争议仲裁委员会

年 月 日

附：1、本调解书一式三份，由双方当事人及劳动争议仲裁委员会各存一份。

2、本调解书自送达之日起具有法律效力。