申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　　被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　　请求事项：（写明申请仲裁所要达到的目的）

　　事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）

　　　　此致

　　仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：（签名或盖章）

　　　 　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日

附：一、申请书副本X份（按被申请人人数确定份数）；

　　二、证据XX份；

　　三、其他材料XX份。