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│　　本表经承运人签盖专用章│
│后，具有月度运输，有关承运│
│人与托运人，收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限，按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。　　│
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    货物于_________年_________月_________日集中于_________
    交接清单号码：_________
    运单号码：_________
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│　船名　　　│　　　│航次│　　│起运港│　　　│到达港│　　　　　│
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接转船名│　　　│航次│　　│第一换装港│　│到达日期│ 收货人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│　　　│航次│　　│第二换装港│　│章）　　│　　　　│
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│　│　│　│　│托运人确定│计费重量│　│　│　│　应收费用　　│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积　│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│　│　│　│　│量│　　　│（吨）积│　│　│　│目│一│二│三│
│　│　│　│　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│段│段│段│
│　│　│　│　│　│吨│ M　　│　　│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│　│　│　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│费│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│装│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│费│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
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│　运到期限（或约定）　　　　　　│托运人　　　　　　│总│　│　│　│
├─┬──────────────┤公章）　月　日　　│计│　│　│　│
│特│　　　　　　　　　　　　　　├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约│　　　　　　　　　　　　　　│承运日期　　　　　│核算员│　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───┼───┤
│项│　　　　　　　　　　　　　　│起运港承运人章　　│复核员│　　　│
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