被人：_________
    ：_________
    本公司依照国内条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：
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│货票号码│货物名称│├───┬───┤保险费│　目的地　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│基本险│综合险│　　　│　　　　　　│
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│　　　　│　　　　│　　　　│　‰　│　‰　│ 　　│　　　　　　│
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    保险公司（盖章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    代表人（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    _________年____月____日