起运港（地）：_________
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│　　　　原　计　划　　　　│　托运量　│　　　变更后计划　　　│　　│
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│　│　　　│换装港│　　　│　　│　　│　　　│换装港│　　　│　　│
│货│到达港│（地）│　　　│　　│　　│到达港│（地）│　　　│备注│
│名│（地）├─┬─┤收货人│重量│体积│（地）├─┬─┤收货人│　　│
│　│　　　│第│第│　　　│　　│　　│　　　│第│第│　　　│　　│
│　│　　　│一│二│　　　│　　│　　│　　　│一│二│　　　│　　│
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    提出单位（公章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    负责人（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    电话：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    _________年____月____日