编号：_________
    我处下列货物拟向你处投保国内货物运输：
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│　标记或发票号码　│保险货物名称│件数　│提单或通知单号次│　│
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│运输工具　　　│　　　　　　　　　│约　　　　　　　启　　│赔款偿│　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　年　月　日　　　　　│　　　│　│
│（及转载工具）│　　　　　　　　　│于　　　　　　　运　　│付地点│　│
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│运输路线　　　│　　　　　　　　　│转载│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│自　　经　　到　　│地点│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　要保险别：基本险　　附加险别　　基本险费率　　‰附加险费率　‰　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│位签章　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　年　月　日　　│
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