编号：_________
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│　货物名称│起运地　│到达地　│件数│重　量│核定意见　│　备　注　│
│　及规格　│　　　　│　　　　│　　│公斤　│　　　　　│　　　　　│
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│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　托运人　│　承运人　│
│特│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　签章　　│　签章　　│
│约│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│项│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　年月日　│　年月日　│
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