发票号码：_________　　　　　　　　　
    单号次：_________
    _________保险公司（以下简称本公司）根据_________（以下简称为）的要求由被保险人向本公司缴付约定的保险费，按照本保险单承保险别和背后所载条款与下列条款承保下述，特立本保险单。
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│　标　记　│　　包装及数量　　│　　保险货物项目　│　　　　│
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    总保险金额：_________
    保费：_________
    费率：_________
    装载工具：_________
    开航日期：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
    承保险别：_________
    所保货物，如遇风险，本公司凭本保险单及其有关证件给付赔款。所保货物，如发生保险单项下负责赔偿的损失或事故，应立即通知本公司下述代理人查勘：_________　　　　　　　　　
    赔款偿付地点：_________
    出单公司（盖章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    _________年____月____日