单号码：_________　　

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本公司依照国内水路、铁路条款，对下列货物名称、金额等承保运输险：

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│货票号码│货物名称│　数量　││费率‰　│保险费　│目的地　　│

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│本承保基本险、综合险　　　　　│　　运　输　方　式　　　　　　│

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├───────────────────┤火车　　　　船舶　　　　　　　│

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│备　注　　　　　　　　　　　　　　　　│联运（火车、汽车、船舶、飞机）│

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如遇出险，请凭本凭证及有关单证向当地保险公司联系。

_________保险公司　　　　　　　　　

_________年_________月_________日