货物于　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联货票第　　号

集中：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交接清单　　号

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│　船　名　　│　　　　│航次│　　　　│起　运　港│　　　│到达港│　　│

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│第一接转船名│　　　　│航次│　　　　│第一换装港│　　　　　　　　　　│

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│第二接转船名│　　　　│航次│　　　　│第二换装港│　　　　　　　　　　│

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│发│　全　称　│　　　　　　　　　　　│收│　全　称　│　　　　　　　　│

│货├─────┼───────────┤货├─────┼────────┤

│单│地址，电话│　　　　　　　　　　　│单│地址，电话│　　　　　　　　│

│位├─────┼───────────┤位├─────┼────────┤

│　│银行，账号│　　　　　　　　　　　│　│银行，账号│　　　　　　　　│

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│发货符号│货　名│件　数│包　装│　体　　积　│发货单位　│水运部门　　│

│　　　　│　　　│　　　│　　　│(长×宽×高)│确定重量，│确定重量，　│

│　　　　│　　　│　　　│　　　│m×m×m　　 │公斤　　　│公斤　　　　│

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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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│合　计　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│

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│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

│发货单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│发货单位(公章)│

│记载事项│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　月　日│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

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│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

│水运部门│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│承运日期　　　│

│记载事项│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│(港印)　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│

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