借款人

住址

借款金额

人民币

（大写）　

百

十

万

千

百

十

元

角

分

借款种类

借款用途

利率（月息）　　　　‰

借款期限

拟向你行借支上列款项

　（申请人签章）

银行审核意见

年　　月　　日

会　计　分　录　

收：　　　　　付：

　

记帐员　　　复核员

行长（主任）_______ 信贷科（股）长_______　　信贷员_______