中华人民共和国工商行政管理局评审委员会：
我／我（公司）_________地址在_________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托_________的如下“√”事宜。
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□复审
□商标争议裁定
□撤销注册不当商标复审
□撤销注册不当商标裁定
□撤销复审
□驳回转让复审
□驳回续展复审
委托人（签字）：_________　　　　　　　受托人（签字）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　电话：_________　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码：_________　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
签订地点：_________　　　　　　　　　　签订地点：_________