质权人名称：

    ：

    电话（含地区号）：

    地址：

    邮政编码：

    代理组织名称：

    人名称：

    法定代表人：

    电话（含地区号）：

    地址：

    邮政编码：

    代理组织名称：
　　
　　注册号：
　　
　　申请质押原因：

    质押担保主种类：

    质押担保数量：

    评估价值：

    质押价值：

    质押期限  自：至：
　　
　　质权人章戳（签字）：                   章戳（签字）：代理组织章戳：                

    代理组织章戳：代理人签字：                  代理人签字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填写代理栏目。
　　
　　2、马德里国际，应在注册号前加字母"G"以示区分。
　　
　　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。