甲方（模特或被摄者）：______________
　　地址：______________________________
　　乙方（摄影师或使用方）：____________
　　地址：______________________________

　　甲乙双方就带有甲方肖像的图片或照片的使用达成协议如下：

　　一、甲方许可乙方将带有甲方肖像的图片或照片用于
　　（请仔细阅读以下内容，并在许可使用的内容前划“√”，在不许可使用的内容前划 “×”）。
　　□ 个人创作（不做任何展览?发表以及商业行为）
　　□ 公开展览
　　□ 发表?出版
　　□ 参加影赛?影展
　　□ ?广告
　　□ 进行改动或加工，用于任何商业目的

　　二、乙方向甲方提供_______________

　　三、本协议有效期为_______________

　　四、其他需要明确的内容______________________________

　　甲方（签字）：____________
　　地址：____________________
　　乙方（签字）：____________
　　地址：____________________
　　日期：____________________

　　（以下内容由未成年人（甲方）父母或填写）

　　我是上面签名的未成年人的父母或监护人，有权执行上述许可声明。我同意上述所有内容，没有任何保留。
　　签字：____________________

　　* 如非广告用途此项可以删除。

    本合同一式两份，双方各持一份为凭。