一、委托事项
　　发明创造名称：__________________
　　□发明
　　□实用新型
　　□外观设计
　　_________________________________

　　二、本所工作人员在申请公布或公布前有保密义务。

　　三、委托人通信地址若有变更，请立即通知代理人，以防失去联系。

　　四、本协议书自签字并交纳代理费和代收款后生效；本协议自授权之日起终止。授权后的各项事务由委托人自理。

委托人（盖章）：_________________
代理人（签字）：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日

受托人（盖章）：_______专利事务所
联系人（签字）：_________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
电话：___________________________
传真：___________________________
签订日期：________年_____月____日

　　附件
　　1．申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。
　　2．代收款项：
　　实用新型申请费□_________元
　　发明申请费□_________元
　　外观设计申请费□_________元
　　实质审查费□_________元
　　公布费□_________元
　　3．代理费、代收费合计：_________元
　　4．交款方式和期限：
　　现金_________元
　　_________元
　　日期：_________年_________月_________日
　　备注：___________________________